Название: Внутренние болезни Книга 1

Тема: Медицина

Просмотров: 516


Глава 27 цианоз, гипоксия и полицитемия

Е. Браунвальд (Eugene Braunwaid) Цианоз

 

Термин «цианоз» обозначает синюшиость окраски кожи и слизистых, являющуюся следствием увеличения количества восстановленного гемоглобина или его производных в мелких кровеносных сосудах тех или иных отделов тела. Обычно он наиболее заметен на губах, ногтевых ложах, ушных раковинах, молярных возвышениях. «Красный цианоз» при истинной полицитемии (см. гл. 289) следует отличать от истинного цианоза, обсуждаемого в этом разделе. От цианоза следует отличать также вишневую окраску кожи, которую придает ей карбокси-гемоглобин (см. гл. 171). Выраженность цианоза изменяется в зависимости от присутствия того или иного пигмента кожи, окраски плазмы крови, толщины кожи, а также состояния капилляров кожи. Как показано исследованиями с применением оксиметрии, точная клиническая оценка наличия и степени цианоза трудна. В некоторых случаях центральный цианоз может клинически проявляться при снижении насыщения артериальной крови кислородом менее 85 \%, в других - его бывает невозможно выявить и при снижении насыщения крови кислородом до 75 \%.

Повышение количества восстановленного гемоглобина в сосудах кожи может быть результатом либо увеличения накопления венозной крови в коже вследствие дилатации венул и венозных отделов капилляров, либо уменьшения насыщения капиллярной крови кислородом. В целом наличие цианоза становится очевидным при средней концентрации восстановленного гемоглобина. Так, у больного с тяжелой анемией относительное количество восстановленного гемоглобина венозной крови может быть очень высоким по сравнению с общим количеством гемоглобина. Однако поскольку последний значительно снижен, абсолютное количество восстановленного гемоглобина тем не менее незначительно. Вот почему у больных с тяжелой анемией даже при выраженной артериальной десату-рации цианоз может отсутствовать. Напротив, чем выше содержание общего гемоглобина, тем более выражена тенденция к развитию цианоза. Так, пациенты с выраженной полицитемией, как правило, чаще бывают цианотичны даже при высоком насыщении артериальной крови кислородом, чем пациенты с нормальными величинами гематокрита. Подобным же образом локальный застой кровообращения, при котором увеличивается количество восстановленного гемоглобина в сосудах того или иного отдела тела, может сопровождаться цианозом этого участка. Развитие цианоза можно наблюдать также при Наличии в крови нефуик-ционирующего гемоглобина; содержания в крови как минимум 15 г/л метгемо-глобина или 0,5 г сульфгемоглобина достаточно для появления признаков цианоза.

Цианоз может быть разделен на центральный и периферический. При центральном цианозе вследствие неполного насыщения артериальной крови кислородом или появления в крови производных гемоглобина изменяется цвет как слизистых, так и кожи. Периферический цианоз является результатом замедления кровотока в той или иной области тела, что ведет к необычно высокой экстракции кислорода из насыщенной в пределах нормы артериальной крови. Периферический цианоз возникает при вазоконстрикции или уменьшении периферического кровотока, как, например, при воздействии холода, при шоке, застойной сердечной недостаточности и заболеваниях периферических сосудов. Нередко в подобных ситуациях цвет слизистой оболочки ротовой полости или языка остается без изменений. Дифференциальная диагностика между центральным и периферическим цианозом в клинических условиях не всегда проста. Тем более что при некоторых состояниях, таких как кардиогеиный шок в сочетании с отеком легких, могут присутствовать оба типа цианоза.

Дифференциальная диагностика

Центральный цианоз. Уменьшение насыщения артериальной крови кислородом является результатом выраженного снижения напряжения кислорода в артериальной крови. Подобная ситуация может возникнуть вследствие уменьшения содержания кислорода во вдыхаемом воздухе без достаточной компенсаторной альвеолярной гипервентиляции, поддерживающей напряжение кислорода в альвеолах. Цианоз может отчетливо не проявляться при восхождении на высоту 8000 фут (около 2440 м), но становится очевидным при подъеме на высоту 16 000 фут (около 4880 м). Причина этого явления становится ясна при рассмотрении кривой днесоциацин кислорода (см. рис. 283-4). На высоте 2440 м напряжение кислорода во вдыхаемом воздухе составляет около 120 мм рт. ст., напряжение кислорода в альвеолах достигает 80 мм рт. ст., при этом гемоглобин почти полностью насыщен кислородом. Однако на высоте 4880 м величины напряжения кислорода в атмосферном и альвеолярном воздухе составляют соответственно 85 и 50 мм рт. ст., а по кривой диссоциации кислорода видно, что артериальная кровь насыщена кислородом лишь на 75 \%. При этом 25 \% содержащегося в крови гемоглобина находится в восстановленной форме. Этого количества бывает достаточно, чтобы в отсутствие анемии развился цианоз. Подобным образом наличие в йрови измененных форм гемоглобина с пониженным сродством к кислороду (Канзас-гемоглобин) вызывает снижение насыщения артериальной крови кислородом, что сопровождается развитием центрального цианоза (см. гл. 288).

Частой причиной центрального цианоза является тяжелое нарушение функции легких, заключающееся в альвеолярной гиповентиляции или в перфузии участков легких, в которых вентиляция снижена или полностью отсутствует (см. гл. 200). В подобном случае цианоз может возникнуть остро, как, например, при обширной пневмонии или отеке легких, нли нарастать постепенно, по мере про-грессирования хронического заболевания легких, в частности эмфиземы. В последнем случае, как правило, имеет место полицитемия и изменения пальцев рук по типу барабанных палочек. Однако при многих видах хронических заболеваний легких, сопровождающихся фиброзом и облитерацией капиллярного сосудистого русла, цианоз отсутствует, поскольку перфузия плохо вентилируемых отделов легких также снижена.

Другой причиной снижения насыщения кислородом артериальной крови является сброс крови из венозной системы в артериальную. Некоторые формы врожденных пороков сердца также сопровождаются цианозом (см. гл. 185). Поскольку ток крови обычно направлен из области высокого давления в область более низкого давления, для того чтобы мог возникнуть шунт крови справа налево, необходимо, чтобы порок сердца сочетался с обструктивным сосудистым поражением, расположенным дистальнее, или же с повышенным сопротивлением сосудов легких. Наиболее часто встречающимся у взрослых врожденным пороком сердца, при котором имеется цианоз, является дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с обструкцией пути оттока крови в лёгкие (тетрада Фалло). Чем тяжелее обструкция, тем больше величина сброса крови справа налево, а следовательно, и цианоз. Механизмы повышения легочного сосудистого сопротивления, в результате чего при наличии внутри- и внекардиальных коммуникаций, но без стеноза легочной артерии может развиться цианоз, обсуждаются в гл. 185. У больных с открытым артериальным протоком, легочной гипертензией и шунтом справа налево может отмечаться дифференцированный цианоз, а именно цианоз нижних конечностей, не затрагивающий верхние конечности.

Легочные артериовенозные фистулы могут быть врожденными или приобретенными, единичными или множественными, мелкими или крупными. Интенсивность цианоза, возникающего при этом, зависит от размеров и числа фистул. С определенной частотой они встречаются у пациентов с наследственными геморрагическими телеангиоэктазиями (см. гл. 280). Снижение насыщения артериальной крови кислородом может также наблюдаться у ряда больных с циррозом печени,' являясь преимущественно следствием раскрытия легочных артериовеноз-иых фистул или анастомозов между портальной и легочной венозными системами. Наиболее распространенные причины цианоза перечислены ниже. Центральный цианоз

I.    Уменьшение насыщения артериальной крови кислородом

Снижение атмосферного давления (большая высота над уровнем моря)

Нарушение функции легких:

а)         альвеолярная гиповентиляция;

б)         непостоянство взаимоотношений между вентиляцией и перфузией лег-

ких;

в)         нарушение диффузии кислорода.

Анатомические шунты:

а)         некоторые типы врожденных пороков сердца;

б)         легочные артерибвенозные фистулы;

в)         множественные мелкие внутрилегочиые шунты.

Нарушения гемоглобина

 

Метгемоглобииемия (наследственная, приобретенная)

Сульфгемоглобинемия (приобретенная)

3.         Карбоксигемоглобинемия (ложный цианоз)

Периферический цианоз

1.   Снижение сердечного выброса П.  Воздействие холода

Перераспределение крови из коиечиостей (централизация кровообращения)

Артериальная обструкция

Венозная обструкция

У больных с сердечными или легочными шунтами справа налево наличие и выраженность цианоза зависят от размеров шунта по отношению к величине системного кровотока, а также от степени насыщения оксигемоглобином венозной крови. У больных с центральным цианозом вследствие пониженного насыщения артериальной крови кислородом выраженность цианоза усиливается во время физической нагрузки. Поскольку мышцы, выполняющие работу, усиленно экстрагируют кислород из крови, венозная кровь, возвращающаяся в правые отделы сердца, менее насыщена кислородом, чем в покое. Дальнейшее шунтирование этой крови или прохождение ее через легкие, которые не в состоянии обеспечить ее нормальную оксигенацию, усиливают цианоз. Кроме того, поскольку системное сосудистое сопротивление обычно снижается во время физической нагрузки, величина шуита справа налево у больных с врожденными пороками сердца и коммуникациями между его отделами при этом увеличивается. У больных с недостаточным насыщением артериальной крови кислородом часто развивается вторичная полнцитемия, приводящая к появлению цианоза.

Цианоз может быть вызван небольшим количеством метгемоглобина в крови и еще меньшего количества сульфгемоглобина (см. гл. 288). Несмотря на то что эти состояния ие являются частыми причинами цианоза, в случаях, когда наличие цианоза не может быть полностью объяснено нарушением функции систем кровообращения и дыхания, следует провести спектроскопию с целью выявления этих патологических форм гемоглобина. Как правило, утолщения дисталь-иых фаланг пальцев кистей рук при этом ие происходит. Метгемоглобииемия может быть заподозрена, если при перемешивании взятой у больного крови в пробирке и при контакте ее с воздухом оиа остается коричневой.

Периферический цианоз. Наверное, наиболее частой причиной периферического цианоза является генерализованная вазоконстрикция, вызванная воздействием холодного воздуха или воды. Это является нормальной реакцией организма. При снижении сердечного выброса, как, например, при тяжелой застойной сердечной недостаточности или шоке, кожная вазоконстрикция- выступает в качестве компенсаторного механизма, перераспределяющего кровь к жизненно важным органам, таким как ЦНС, сердце (см. гл. 182)^ Вследствие этого может развиться выраженный цианоз, сочетающийся с похолоданием конечностей. Даже если насыщение артериальной крови кислородом остается в норме, уменьшение объема крови, протекающей через кожу, и снижение напряжения кислорода на венозном конце капилляра приводит к появлению цианоза.

Обструкция артерий конечности, например, при эмболии или артериолярной констрикции, как и при холодовом вазоспазме (феномен Рейно, см. гл. 198), обычно приводит к. побледиению и похолодавию конечвости, однако может отмечаться и легкий цианоз. В случае венозной обструкции конечность обычно отечна и цнанотична. При этом развивается истинный застой кровообращения. При венозной гипертензии, которая может быть локальной, как при тромбофлебите, или генерализованной, как при недостаточности трехстворчатого клапана или констриктивном перикардите, венозные сплетения субпапиллярного слоя,кожи расширяются, что усиливает цианоз.

 

Диагностический подход к обследованию больного с цианозом

Для выяснения истинной причины цианоза следует учитывать некоторые важные моменты.

Данные анамнеза, в частности длительность цианоза (обнаружение цианоза уже при рождении обычно бывает при врожденных пороках сердца); указания на возможный прием медикаментов или контакт с химическими веществами позволяют заподозрить образование патологических форм гемоглобина.

Клинические проявления центрального или, напротив, периферического цианоза. Объективные данные, полученные при физикальиом или рентгенологическом обследовании систем дыхания и кровообращения. Массаж или легкое согревание циаиотичиой конечности усилит периферический кровоток, что приведет к исчезновению периферического, но не центрального цианоза.

Наличие или отсутствие утолщения дистальиых фаланг пальцев кистей по типу барабанных палочек. Подобные изменения, не сочетающиеся с цианозом, часто встречаются у больных с инфекционным эндокардитом и язвенным колитом; оии иногда бывают и у здоровых людей, и у лиц, работающих с отбойными молотками. Легкий цианоз губ и щек, ие сочетающийся с «барабанными палочками», типичен для пациентов с хорошо компенсированным митральным стенозом. При этом он, вероятно, возникает вследствие минимальной артериальной гипоксии, к которой приводят фиброзные изменения в легких, формирующиеся вторично, под влиянием длительного застоя крови и уменьшения сердечного выброса (см. гл. 187). Сочетание цианоза с «барабанными палочками» нередко можно наблюдать у больных с некоторыми формами врожденных пороков сердца, а иногда и с такими заболеваниями, как абсцесс легкого или артериовеиозные шунты легких. С другой стороны, периферический цианоз или остро возникший центральный цианоз не сочетаются с «барабанными палочками».

Определение напряжения или насыщения артериальной крови кислородом, спектроскопия и другие исследования крови,' позволяющие выявлять патологические формы гемоглобина.

Утолщение концевых фаланг пальцев рук. «Барабанные палочки» — это буллезное увеличение дистальных сегментов пальцев рук вследствие усиленного разрастания мягких тканей. Этот признак может быть наследственным, идиопа-тическим или приобретенным и сочетаться с целым рядом заболеваний, включая «синие» пороки сердца, инфекционный эндокардит, разнообразные поражения легких (первичный и метастатический рак легкого, бронхоэктазы, абсцесс легкого, мезотелиома), а также некоторые желудочно-кишечные расстройства (регионарный энтерит, хронический язвеиный колит, цирроз печени). Первичный рак легкого, мезотелиома, нейрогенные опухоли диафрагмы, а в редких случаях и врожденные заболевания сердца могут сочетаться с гипертрофической остео-артропатией: субпериостальным образованием новой кости в области дистальных диафизов длинных костей конечностей. Хотя механизм формирования «барабанных палочек» неясен, складывается впечатление, что эти изменения возникают вторично, под влиянием какого-то вещества, предположительно гуморальной природы, которое вызывает дилатацию сосудов в области кончиков пальцев.

Гипоксия

Основной функцией сердечно-сосудистой системы и легких- является доставка кислорода к клеткам н удаление углекислоты и других продуктов метаболизма. Адекватное поддержание этой функции возможно при целостной и слаженной работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем и при содержании необходимого количества кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Измеиевия напряжения кислорода и углекислоты, так же как изменения концентрации определенных органических фосфатных соединений внутри эритроцитов, в особенности 2,3-ди-фосфоглицериновой кислоты (2,3-ДФГ), вызывают сдвиг кривой диссоциации кислорода (см. гл. 283 и рис. 283-4). В случае, когда гипоксия развивается в результате дыхательной недостаточности, обычно происходит повышение Рсо, в артериальной крови (см. гл. 208 и 216) и кривая диссоциации кислорода имеет тенденцию к смещению вправо. В этих условиях процент насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови, при постоянном уровне напряжения кислорода в альвеолах, падает. Таким образом, артериальная гипоксия и цианоз пропорциональны степени уменьшения напряжения кислорода в альвеолах в том случае, когда это уменьшение наступает как результат заболевания легких, а не уменьшения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, так как в последнем случае. Рсо, в артериальной крови снижается и кривая дисссоциации кислорода смещается влево.

 

Дифференциальный диагноз

Анемическая гипоксия. Любое снижение концентрации гемоглобина сопровождается .параллельным уменьшением способности крови переносить кислород. Ро, артериальной кровн остается в норме, однако абсолютное количество кислорода, переносимое единицей объема крови, уменьшается. тТри анемии, когда кровь проходит по капиллярам, из нее экстрагируется обычное количество кислорода, при этом Ро, венозной крови снижается в большей степени, чем при обычных условиях.

Циркуляториая гипоксия. Как и в случае анемической гипоксии, при цирку-ляторной гипоксии Ро, остается в норме. Однако Ро, венозной крови и в тканях снижается, как следствие уменьшения тканевой перфузии в условиях нормального потребления кислорода тканями. Вот почему к этому состоянию может быть применим термин «застойная гипоксия». Генерализованная циркуляториая гипоксия наблюдается при сердечной' недостаточности (см. гл. 182) н при большинстве форм шока (см. гл. 29).

Специфическая органная гппоксия. Уменьшение кровообращения в том или ином органе, приводящее к местной застойной гипоксии, может развиваться вследствие обструкции органных артерий или вен, а также вследствие вазокон-стрикции. Последний вариант, затрагивающий верхние конечности, встречается при болезни Рейно. У больных с сердечной недостаточностью или гиповолеми-ческим шоком может уменьшиться кровообращение всех конечностей, что является компенсаторной реакцией организма, направленной на поддержание адекватной перфузии более важных органов. Если развивается облитерирующее поражение оргаиных артерий, то возникает ишемическая гипоксия с последующим побледнением конечности. Местная гипоксия может быть также результатом венозной обструкции, которая приводит к застою кровообращения. Отек, увеличивая расстояние, через которое должен диффундировать кислород, прежде чем он достигнет клетки, также способен вызвать местную гипоксию.

Повышение потребления кислорода. Даже если диффузия кислорода в кровь, перфузирующую капиллярное русло легких, не нарушена и качество и количество гемоглобина нормальны, Ро, венозной крови, а следовательно, капиллярной крови и тканей, может быть снижено, если потребление кислорода тканямн повышается без соответствующего увеличения объемного тока крови в единицу времени. Подобная ситуация может встретиться у больных с лихорадкой или тиреотоксикозом, у которых сердечный выброс не может быть адекватно увеличен, В подобных условиях можно говорить о недостаточности кровообращения по отношению к метаболическим потребностям.

Как правило, клиническая, картина гипоксии, вызванной высоким уровнем метаболических процессов, совершенно не похожа на клиническую картину, на: блюдаемую при других типах гипоксии: кожные покровы теплые, гиперемирова-ны благодаря интенсивному кожному кровотоку, что способствует отдаче избытка   тепла, цианоз у этих больных отсутствует.

Физическая нагрузка является классическим примером повышения потребности тканей в кислороде. При повышении потребности тканей в кислороде' в обычных условиях включаются следующие механизмы: 1) повышение сердечного выброса и вентиляции легких, а следовательно, и транспорта кислорода к тканям; 2) преимущественное поступление крови к мышцам, выполняющим физическую работу, в отличие от мышц, находящихся в покое вследствие изменения сопротивления различных сосудистых областей, непосредственно и (или) реф-лекторио; 3) повышение экстракции кислорода из поступаемой крови и увеличение артериовеиозной разницы по кислороду; 4) снижение рН в тканях и капиллярной крови, за счет чего облегчается отдача кислорода гемоглобином. Если эти резервы исчерпаны, то развивается гипоксия, в особенности работающих мышц.

Интоксикация окисью углерода (см. гл. 171). Это состояние аналогично анемической гипоксии в той части ее патогенеза, где гемоглобин, связанный с окисью углерода (карбоксигемоглобин), теряется для отдачи кислорода. Кроме того, присутствие карбоксигемоглобииа сдвигает кривую диссоциации гемоглобина влево, вследствие чего кислород отделяется от гемоглобина только при низких величинах его напряжения. В результате этого при уменьшении кисло-родтранспортиой способности крови на определенную величину вследствие образования карбоксигемоглобина развивается более выраженная тканевая гипоксия, чем при эквивалентном уменьшении количества гемоглобина просто при анемии.

Нарушение утилизации кислорода. Цианиды (см. гл. 171) и некоторые другие аналогично действующие яды вызывают пародоксальное состояние, при котором ткани теряют способность утилизировать кислород. Вследствие этого напряжение кислорода в венозной крови имеет тенденцию к повышению. Для описания данной патологии был использован термин гистотоксическая гипоксия. Цианиды вызывают клеточную гипоксию, парализуя электрон-переносящую функцию цитохромоксидазы, в результате чего передача электрона кислороду становится невозможной. Другим механизмом гистотоксической гипоксии является подавление синтеза одного из цитохромов, проводящее к нарушению потребления кислорода и продукции энергии пораженными клетками (дифтерийный токсин).

Эффекты гипоксии

Особое значение имеют изменения в центральной нервной системе, в частности в ее высших центрах. Острая гипоксия нарушает способность человека правильно ориентироваться в окружающем пространстве, вызывает расстройство координации движений, клиническая картина очень сходна с картиной острого алкогольного опьянения. Если гипоксия сохраняется длительное время, появляются такие симптомы, как усталость, сонливость, апатия, невнимательность, увеличивается время реакции, уменьшается работоспособность. По мере того как гипоксия прогрессирует, развивается повреждение центров ствола головного мозга. Смерть наступает обычно вследствие дыхательной недостаточности. При уменьшении напряжения кислорода в артериальной крови снижается сопротивление сосудов мозга и повышается церебральный кровоток, направленный на уменьшение гипоксии мозга. С другой стороны, когда уменьшение артериального Ро, сопровождается гипервеитиляцией легких и снижением Рсо„ сопротивление сосудов мозга возрастает, кровоток падает и гипоксия усиливается. По сравнению с головным мозгом филогенетически более старые отделы нервной системы, спинной мозг и периферические нервы менее чувствительны к гипоксии. Гипоксия также вызывает сужение артерий легких, что способствует перераспределению крови из плохо вентилируемых отделов легких в отделы с лучшей вентиляцией. Однако при этом повышается легочное сосудистое сопротивление, что увеличивает нагрузку на правый желудочек.

Метаболическими последствиями тяжелой острой гипоксии являются сложные нарушения клеточных функций. В печени и мышцах распад основных питательных веществ, углеводов обычно протекает анаэробно, т. е. без окисления, до стадии образования пировиноградной кислоты. Для дальнейшего преобразования пирувата требуется кислород, при дефиците которого увеличивается доля пирувата, восстанавливаемого в молочную кислоту, которая не подвергается дальнейшему метаболизму (см. гл. 328). Следовательно, происходит накопление в крови лактата, что приводит к уменьшению количества бикарбонатов и развитию ацидоза. В этих условиях общее количество энергии, образующееся в результате распада питательных веществ, значительно уменьшается, а энергии, необходимой для продолжения ресинтеза энергоемких фосфатов, становится недостаточно, что приводит к сложным нарушениям клеточной функции. Большая часть компенсаторных дыхательных реакций возникает в результате деятельности хемочувствительных клеток, находящихся в каротидных тельцах, хотя недостаток кислорода также непосредственно стимулирует дыхательный центр. Развивающаяся активация вентиляции легких, сопровождающаяся удалением двуокиси углерода, приводит к дыхательному алкалозу. В свою очередь диффузия избыточного количества молочной кислоты из тканей в кровь провоцирует развитие метаболического ацидоза. В результате этих процессов общее количество бикарбонатов в крови, а следовательно, и ее способность связывать углекислоту уменьшаются.

Уменьшение напряжения кислорода в каких бы то ни было тканях приводит' к локальной вазодилатации. Диффузная вазодилатация, возникающая при общей гипоксии, вызывает увеличение общего сердечного выброса (см. рис. 283-5). У больных, страдающих заболеваниями сердца, в особенности ишемической болезнью, сочетание гипоксии с повышением сердечного выброса в ответ на изменение потребностей периферических тканей может спровоцировать развитие застойной сердечной недостаточности. Длительная или тяжелая гипоксия может также привести к нарушению функции печени и почек.

Одним из важных компенсаторных механизмов при длительной гипоксии является повышение количества гемоглобина в крови (см. рис. 283-5). Оно рассматривается не столько как следствие прямой стимуляции костного мозга, сколько как действие эритропоэтина, который находится прежде всего в почках. Уровни эритропоэтина, которые могут быть определены аналитически, растут при гипоксии. И было показано, что его продукция регулируется соотношением между доставляемым к клеткам кислородом и потребностью в нем.

 

Полицитемия (см. также гл. 289)

Термин «полицитемия» означает повышение числа циркулирующих в крови эритроцитов выше нормальных значений. Это повышение обычно, хотя и не всегда, сопровождается увеличением количества гемоглобина и гематокрита. Кроме того, может отмечаться увеличение общего числа эритроцитов в организме. Важно различать абсолютную полицитемию — увеличение общей массы эритроцитов — и относительную, которая развивается, когда вследствие потери плазмы концентрация эритроцитов в циркулирующей крови превышает нормальные значения. Это может быть следствием чрезвычайно малого приема жидкости, потери плазмы в виде интерстициальной жидкости, значительных потерь жидкости организма, например, при неукротимой рвоте, тяжелой диарее, обильном потоотделении или ацидозе.

Поскольку термин «полицитемия» используют достаточно произвольно, применительно ко всем случаям повышения числа эритроцитов, поэтому, говоря о двух вариантах абсолютной полицитемии, предпочтительно употреблять термины «эритроцитоз» и «эритремия». Эритроцитоз означает, что абсолютная полицитемия возникла в ответ на какой-то известный стимул (вторичная полицитемия); эритремия, или истинная полицитемия, — это заболевание неизвестной этиологии (см. гл. 289). Подход к дифференциальной диагностике эритроцитоза следует начинать с рассмотрения его механизма (табл. 27-1). Эритроцитоз развивается как следствие воздействия на организм различных факторов и представляет собой физиологическую реакцию на изменения, связанные с гипоксией.

Пребывание в местности, расположенной на большой высоте, приводит к неполному насыщению артериальной крови кислородом, что стимулирует продукцию дополнительного количества эритроцитов. Насыщение кислородом крови в большей степени, чем напряжение кислорода в крови, определяет эритропоэти-ческую реакцию на хроническую гипоксию (рис. 27-1). Это расстройство может начинаться исподволь, после нескольких лет проживания на большой высоте, приводя к развитию состояния, известного под названием хроническая горная болезнь, или seroche болезнь Монже (Monge), которое заключается, вероятно, в развитии альвеолярной гиповентиляции, усугубляющей отрицательное влияние

Таблица 27-1. Дифференциальный диагноз эритроцитоза

Абсолютный (увеличение массы эритроцитов)

 

I.          Первичная эритроидная пролиферация (ЭП1); истинная полицитемия

II.         Вторичная эритроидная пролиферация

Первичное или неадекватное повышение активности ЭП

 

Новообразования

Поражение ночек

Семейный эритроцитоз  (аутосомно-рецессивиый тип наследования)

Б. Вторичное повышение активности ЭП

1.         Гипоксия ( Ро, артериальной крови)

а)         пребывание в высокогорье

б)         альвеолярная гиповентиляция

в)         заболевания легких

г)         внутрисердечиый сброс крови справа налево

2.         Нарушение функции гемоглобина (нормальное Роа артериальной крови)

а)         формы с высоким сродством к кислороду (аутосомно-доминантный

тип наследования)

б)         врожденная метгемоглобинемия

в)         карбоксигемоглобин (у курильщиков)

Гормональная стимуляция эритропоэза

 

Синдром Кушиига

Введение андрогеиов или кортикостероидов

Относительный (уменьшение объема плазмы, нормальная масса эритроцитов) 1 Дегидратация

' Эритропоэтин.

Источник: Н. [•'. Bunn et al. Human Hemoglobin. ■■ Philadelphia: Saunders, 1977.

вдыхания воздуха с низким содержанием кислорода. Наиболее яркими проявлениями считаются гиперемия лица, переходящая в цианоз при умеренной физической нагрузке, замедление психических процессов, усталость и головная боль. Болезнь обычно проявляется в возрасте 40—60 лет. Возвращение человека в местность, расположенную на уровне моря, приводит к быстрому исчезновению указанных симптомов. У лиц, живущих на большой высоте, также развивается ряд компенсаторных реакций, направленных на увеличение доставки кислорода к тканям. Они включают гипервеитиляцию, которая уменьшает кислородный градиент между окружающим и альвеолярным воздухом, увеличение объема крови в капиллярах легких, повышение диффузной способности и сердечного выброса.

Любое заболевание легких, сопровождающееся хронической гипоксией, может привести к эритроцитозу. Повышение вязкости крови вследствие полиците-мии приводит к возрастанию давления в легочной артерии, что в сочетании с повышенным сосудистым сопротивлением легких, вызванным гипоксией, увеличивает давление в правом желудочке, провоцируя или усугубляя формирование легочного сердца (см. гл. 191). Нарушения дыхания, встречающиеся у лиц с выраженным ожирением, могут вызывать гиповентиляцию альвеол, сопровождаться неполным насыщением артериальной крови кислородом, эритроцитозом, гиперкапнией и гиперсомиией (пикквикский синдром, см. гл. 215). У лиц с нормальной массой тела этот синдром встречается реже (синдром .апноэ во сне). В этом случае в патогенезе расстройства может играть роль снижение чувствительности дыхательного центра к СО2 (см. гл. 215).

Частичный сброс крови из легочного круга кровообращения, наблюдаемый при врожденных пороках сердца, вызывает наиболее выраженный эритроцитоз, являющийся результатом патологии как сердца, так и легких (см. гл. 185). У таких  больных число эритроцитов может достигать  13ХЮ9/л, что возможно

11   Стрессовый эритроцитоз в результате стресса

ными и множественными кистами почек, гидронефрозом, стенозом почечной артерии. Однако лишь небольшая часть из указанных выше заболеваний почек сочетается с развитием полицитемии. Повышение уровня эритропоэтина в плазме было обнаружено у целого ряда таких больных. Было показано, что эритропо-этииоподобиой активностью обладают экстракты опухолей и»-жидкость, полученная нз кист почек, и что эритроцитоз исчезает после удаления опухоли.

Термин «стрессовый эритроцитоз» используют в тех случаях, когда полицитемия развивается у мужчин европеоидной расы среднего возраста, ведущих активный образ жизни, выполняющих тяжелую физическую работу, особенно у тех, кто страдает артериальной гипертензией и избыточной массой тела, часто пребывает в состоянии эмоционального беспокойства. Внешне эти больные выглядят цветущими, другие характерные признаки истинной полицитемии (спле-номегалия или лейкоцитоз с наличием незрелых клеток в крови) у них отсутствуют. Общая масса эритроцитов остается нормальной, но снижен объем плазмы. Таким образом, у них определяется повышенный гематокрит, и полицитемия является относительной. Полицитемия курильщиков — состояние, тесно связанное с вышеописанным. Однако высокие концентрации карбоксигемоглобина могут вызывать и абсолютное увеличение массы эритроцитов, что часто сочетается с уменьшением объема плазмы.

Клинически полицитемия, кроме симптомов основного заболевания при наличии вторичных форм, проявляется «красноватым» цианозом, головокружением, головными болями, носовыми кровотечениями и повышенной частотой тромботи-ческих осложнений.

Дифференциальный диагноз абсолютной полицитемии обсуждается в гл. 289. При истинной полицитемии эритропоэтин в крови обычно отсутствует, уровни лейкоцитарной щелочной фосфатазы и витамина В12, а также общее число тромбоцитов и лейкоцитов в крови, как правило, повышены. Часто отмечается спле-но.мегалия. При исследовании костного мозга выявляется гиперплазия всех элементов. При вторичной полицитемии вследствие гипоксии снижается Рсо, артериальной крови, уровень эритропоэтина в крови повышен, в то время как уровень лейкоцитарной щелочной фосфатазы, витамина В12 сыворотки, общее число тромбоцитов и лейкоцитов, а также число их отдельных форм остаются в пределах нормы. Печень и селезенка не увеличены. В костном мозге имеется гиперплазия лишь эритроида. В случае отсутствия признаков либо истинной полицитемии, либо вторичной полицитемии вследствие гипоксии или опухоли следует обследовать больного на наличие гемоглобина с высоким сродством к кислороду.

 

Список литературы .

Doll D. C-.-Greenberg В. R. Cerebral thrombosis in smokers' polycythemia. — Ann.

Intern. Med., 1985, 102, 786. Ersley A. J. Erythrocytosis (sec 17, Chaps 73—75).— In: Hematology 3d Ed/Ed.

W. J. Williams. New York: McGraw-Hill, 1983, 673. Hurtado A. Some clinical aspects of life at high altitudes.— Ann. Intern. Med.,

1960, 53, 247.

Lanken P. N.. Fishman A. P. Clubbing and hypertrophic osteoarthropathy. — In: Pulmonary Diseases and Disorders/Ed. A. P. Fishman. New York: McGraw-Hill, 1980, 84.

Lupinetti F. M. et al. Pathophysiology of chronic cyanosis in a canine model..Functional and metabolic response to global ischemia. — J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1985, 90, 291.

Rosenthall A., Tyler D. C. Effect of red cell volume reduction or pulmonary blood flow in polycythemia of cyanotic heart disease. — Am. J. Cardiol., 1974, 33, 410.

Smith J. R., Landaw S. A. Smokers' polycythemia. — N. Engl. J. Med., 1978, 298, 6.