Название: Ревматологія

Тема: Медицина

Просмотров: 401


РевматоЇдний артрит

 

РА — одна з найважчих та найпоширеніших хвороб суглобів. Коливання розповсюдженості РА у різних країнах світу становить 0,6—1,3 \%. Хворіють на нього частіше жінки. Співвідношення чоловіків і жінок, хворих на РА, складає 1 : 3.

Установлено високий сімейно-генетичний зв'язок РА, який серед родичів І ступеня поріднення у загальній популяції може досягати 3,5 \%, а серед жінок — 5,1 \%.

В Україні епідеміологічні дослідження не проводились. Згідно з епідеміологічним дослідженням, проведеним Інститутом ревматизму РАМН (1985), розповсюдженість РА складає 0,42 \%.

Етіологія РА до цього часу залишається не визначеною незважаючи на значні наукові пошуки, які проводяться в різних країнах світу. Донині дискутується питання щодо можливості інфекційної етіології РА, зокрема вірусної інфекції. Особливо активно вивчають вірус Епстейна—Барра, який локалізується у В-лімфо-цитах і здатний порушити синтез імуноглобулінів. Але ці дані не одержали остаточного підтвердження.

В останні роки вивчають також роль генетичних факторів у розвитку РА. Доведені генетично обумовлені варіанти імунної реактивності, що пов'язані з системою НЬА—Оь^, антигенами у разі РА та асоціацією важчих рентгенологічних змін і наявністю НЬА—Иь^-антигенів.

Фактори ризику РА мають певний зв'язок з його виникненням. Серед можливих факторів ризику є:

гостра та хронічна інфекція (грип, тонзиліт, гайморит);

переохолодження;

сезонні впливи (весна, осінь);

травми;

я

нервово-психічні стреси;

період статевого дозрівання та клімакс.

Патогенез РА розглядають як аутоімунну, імунокомплексну патологію, у разі якої відбувається ураження сполучної тканини суглобів.

На відміну від етіологічних факторів, патогенез РА є грунтовно вивченим. До основних ланок патогенезу РА відносять:

дисбаланс функції Т- і В-лімфоцитів;

неконтрольований синтез В-лімфоцитів ІдО;

виникнення місцевих імунних реакцій антиген — антитіло;

вироблення лімфоцитами у відповідь на змінений до Рс' фрагменту ^ антитіл — ревматоїдних факторів класів Іди та ІдМ;

взаємодію ^ та РФ, яка призводить до утворення імунних комплексів (ІК), що формує ряд реакцій:

а)         активізацію системи зсідання крові;

б)         виділення лімфокінів;

в)         активізацію компонентів комплементу, що призводить до

хемотаксису, ушкодження клітин, вивільнення медіаторів запа-

лення;

г)         фагоцитоз ІК нейтрофілами призводить до вивільнення ме-

діаторів запалення (простагландини, кініни, гістамін, протеолітич-

ні мезосомальні ферменти), що викликає деструктивні зміни в тка-

нинах суглоба.

Особливості локальних механізмів патогенезу РА, наявність резистентного синовіту за умови відносно невеликої системності вимагають оцінки взаємовідносин загального і локального статусу і з врахуванням цього — вибору інтенсивності локальної та системної терапії.

У хворих на РА з активним синовітом установлено:

дисбаланс Т-хелперів у зоні запалення (зниження Т-супресо-

рів, підвищення Т-хелперів) і незначні зміни цих показників у

крові;

дисбаланс Т-лімфоцитів, що призводить до активізації в зоні запалення В-лімфоцитів і внаслідок — вироблення антитіл, включаючи ревматоїдний фактор (Н. Ьаску і співавт., 1988);

синовіальна оболонка за умови РА набуває якості активного лімфоїдного органа, який імунологічно стимулюється, що обумовлює автономність імунних реакцій (О. РоЬЬіпв і співавт., 1987);

локальний імунопатологічний процес, що може персистувати у разі гальмування загальної активності хвороби (А. III. Сейсен-башев і співавт., 1990);

персистування загального процесу в суглобах у разі РА можуть підсилювати фіксовані у поверхневих відділах суглобового хряща імунні комплекси (Н. І^авіп, 1986);

запалення в суглобі потенціює дендрит, що утворюється у разі деструкції суглоба (Н. Меппідег, 1989).

Патоморфологічні зміни у разі РА з боку суглобів мають стадійний характер. У першій стадії виникає набряк, повнокрів'я синовіальної оболонки, мукоїдні набряки, випотівання фібрину, гіперплазія ворсин, формування синовіїту. Друга стадія проявляється розвитком грануляційної тканини, яка наповзає на хрящ у вигляді панусу. Відбувається руйнування хряща, утворення узур, секвестрів, що занурюються у субхондральну кістку. Третя стадія характеризується ушкодженням суглобових поверхонь, що вкриваються фіброзною тканиною, суглобова щілина звужується, утворюється фіброзно-кістковий анкілоз.

Таким чином, виділяють три фази: ексудативну, ексудативно-проліферативну та проліферативну.

Нині використовують робочу класифікацію РА, прийняту в 1980 р. на пленумі ВНТР у Тбілісі. У подальшому вона не переглядалась. Ця класифікація передбачає виділення основних клінічних форм РА, відображає динаміку патологічного процесу і порушення функції суглобів. Класифікація зберігає свою актуальність. Зміст класифікації і адаптовані до неї клініко-лабораторні критерії активності РА наведені в табл. 8 та 9.

Клініка. Клінічний перебіг РА відрізняється великою варіабельністю. Хвороба часто не має клінічної специфіки, що значно утруднює диференціальну діагностику. Можливий зв'язок з факторами ризику і наявністю продромальних клінічних проявів (незначний нетривалий біль, пов'язаний з метеорологічними факторами, вегетативними розладами).

На початку хвороби характерна поява скутості в суглобах (друга половина ночі, ранок), симптоми «тугих рукавичок», «корсета» тощо. Зменшення скутості залежить від активності процесу: чим вища активність, тим більша тривалість скутості.

Для суглобового синдрому характерна монотонність, тривалість, збереження залишкових явищ після лікування.

Починається хвороба біля 70 \% випадків поліартритом, рідше — моно- та олігоартритом.

Загальновизнаним у циклічному перебігу хвороби є виділення «суглобів ураження» і «суглобів винятку». До суглобів ураження відносять (за частотою ураження):

II та III п'ястково-фалангові;

проксимальні міжфалангові;

плеснофалангові;

колінні та променезап'ясткові;

ліктьові та гомілковостопні.

Інші суглоби уражаються рідко.

До суглобів винятку відносять:

дистальні міжфалангові;

Клініко-анато-мічна характеристика

Клін ко-Іму-нологічна карактери-стяка

Перебіг хвороби

Ступінь активності

Стадія за рентгенологічними даними

Функціональні можливості хворого

 

Подпись: — середняІ РА Серопози-поліартрит тивний олігоартрит 2НГа" моноартрит

РА з системними проявами:

ураження ретикуло-ендотелі-альної системи, серозних оболонок, серця, легень, судин, нирок, очей, нервової системи, амілоїдоз органів;

особливі

синдроми: псевдо-септичний синдром; синдром Фелті

РА у поєднанні з:

 

ОА;

дифузними хворобами сполучної тканини;

ревматизмом

Ювенільний артрит (включаючи хворобу Стіла)

Швидко прогресуючий

Поступово-прогресуючий

Без помітного прогресування

І II III

 

низька    І. Навко-лосугло-бовий ос-

висока теопороз

II. Остео-пороз + + звуження суглобової щілини (можуть б ти п -одинокі узури)

Остео-пороз, звуження суглобової щілини, множинні узури

Остео-пороз + + кісткові ан-кілози

А. Збережені

Б. Порушені

Професійна здатність збережена

Професійна здатність утрачена

Утрачена здатність до самообслуговування

перший п'ястково-фаланговий суглоб (великого пальця кисті);

проксимальний міжфаланговий суглоб мізинця.

Слід також ураховувати, що можливі поєднання РА з іншими ревматичними хворобами, а саме: ревматизмом, деформуючим ОА, дифузними хворобами сполучної тканини.

Конкуруючими за клінічними проявами в дебюті РА е: реактивні артрити, артрити, що поєднуються із спондилоартритом; ан-кілозуючий спондилоартрит.

Не типовими на початку для РА є тривало персистуючий моно-артрит, «палиндромний» (епізодичний) артрит, гострий варіант з місцевим підвищенням температури, набряками, періартикулярни-ми змінами.

РА має багато варіантів суглобово-зв'язкових уражень. Це насамперед:

ульнарна девіація пальців кисті та ульнарна девіація кисті «плавець моржа» (мал. 2);

деформація у вигляді шиї лебедя (мал. 3);

деформація по типу ґудзикової петлі («бутоньєрка»);

кисть у вигляді лорнетки — значна згинальна контрактура кисті та пальців;

згинальна контрактура великих та малих суглобів;

вальгусна, рідше — варусна деформація колінних суглобів;

розриви синовіальної оболонки;

тендосиновіїти (синдром «карпорального каналу» та феномен «пружинястих пальців»);

атрофія навколишніх м'язів;

послаблення капсульно-зв'язкового апарату (симптом «висувного ящика»).

Мал. 2. Ульиарна девіація пальців         Мал. 3. Деформація пальців у

у хворого на РА       вигляді шиї лебедя

Різноманітні також і клінічні варіанти суглобового синдрому, серед яких виділяють такі:

Ураження суглобів кисті та ревматоїдна кисть (ураження п'ястково-фалангових та проксимальних міжфалангових суглобів, контрактури, атрофія м'язів, рожево-ціанотичне забарвлення шкіри долонь). Кисті найчастіше і типово уражаються у разі РА.

Ураження променезап'ясткового суглоба — рання ознака РА, що звичайно поєднується з ураженням суглобів кисті.

Ліктьовий суглоб уражається в процесі розвитку РА рідше, ніж суглоби кисті, але часто і швидко призводить до розвитку згинальних контрактур; виявляють і ревматоїдні вузлики.

Ураження плечового суглоба. Зустрічається відносно рідко. За умови такого ураження можуть утворюватися синовіальні кісти, що обмежують рухи в суглобі.

Грудинно-ключичний і висково-щелепний суглоб уражаються рідко, звичайно серйозних наслідків цієї патології немає.

Ураження хребта звичайно має доброякісний перебіг. У ряді випадків розвивається зміщення хребців, підвивихи, що може приводити до компресії спинного мозку. Частіше уражаються суглоби шийного відділу. Грудний та поперековий відділи уражаються на пізніх стадіях, зрідка можливі перелами в зв'язку з тривалим прийомом глюкокортикостероїдів.

Ураження суглобів таза виникають на пізніх стадіях, частіше з одного боку. Кульшові суглоби уражаються пізно, можливе їх одно- і двобічне ураження. Може розвиватися протрузія здухвинної западини, фіксація стегна в положенні згинання з наступним розвитком атрофії м'язів стегна та сідничних м'язів. На пізніх стадіях реєструють позитивний симптом Томаса (укорочення кінцівки на боці ураження). У разі тривалої терапії глюкокортико-стероїдами інколи виникає асептичний некроз головки стегнової кістки.

Суглоби стопи уражаються рано і часто, переважно плесне-фалангові (II—IV). Артрит суглоба великого пальця розвивається рідко. Можливе також ураження дрібних суглобів (плесни), при-

Мал. 4. Ревматоїдні вузлики

пухлість з'являється на тилі стопи, деформація суглобів стопи веде до розвитку «ha-lux valgus». Може також розвитись тендо-бурсит п'яткового сухожилка.

9.         Гомілковостопний суглоб уражається

переважно у чоловіків молодого та серед-

нього віку, часто з утягненням у процес

п'яткових сухожиль.

10.       У ряді випадків РА може починати-

ся з ураження колінного суглоба. Це ха-

рактерно для чоловіків молодого і серед-

нього віку. За умови значного синовіїту

формується киста Беккера. В деяких випадках відбувається послаблення капсульно-зв'язкового апарату і виникає гіпермобіль-ність суглоба, неправильна установка кінцівок (симптом «висувного ящика»), атрофія чотириголового м'яза стегна.

До уражень шкіри та м'язів у разі РА відносять:

зміну забарвлення (яскраво-рожеве з ціанотичним набряком) долоні;

депігментацію;

зтонченість, сухість;

вогнища некрозу поблизу нігтьового ложа;

зміни нігтів: зтоншення, ламкість, поперечна покресленість;

гіперкератоз;

регіонариий або запальний аміотрофічний синдром. Можливий розвиток ревматоїдного міозиту.

Ревматоїдні вузлики у хворих на РА виявляють у ЗО \% випадків. Розміри їх коливаються від 2—3 мм до 2—3 см (мал. 4). Вони можуть бути як спаяними, так і не спаяними з оточуючими тканинами. Найчастіша локалізація: ділянка ліктя, розгинальний бік передпліччя, суглоби кисті, коліна.

Збільшення лімфатичних вузлів реєструють у 26—ЗО \% випадків Воно може бути як регіонарне, так і системне. У ряді випадків лімфаденопатія поєднується із збільшенням селезінки.

Велике значення у визначенні активності РА та динаміки його перебігу мають лабораторні показники. Найхарактернішою і най-постійнішою ознакою у хворих на PA е та, що ШОЕ може зберігатися підвищеною sa умови нормалізації інших клінічних, лабораторних критеріїв активності ревматоїдного процесу.

Еритроцити та гемоглобін за умови незначної активності і тривалості змінюються мало. У разі важкого і тривалого перебігу розвивається анемія.

У ранньому періоді під час загострень може реєструватися лейкоцитоз, в подальшому — лейкопенія.

Мал. 5. Рентгенограма кистей при РА: анкілоз суглобів вап'ястя і проксимальних міжфалангових

 

Ревматоїдний фактор виявляють до 80 \% випадків. Може зустрічатися до 5 \% у здорових людей і 20—ЗО \% хворих на дифузні хвороби сполучної тканини. Для РА характерні високі титри ревматоїдного фактора (за реакцією Ваалера—Розе 1/32 і більше, латекс-тестом — 1/20 і більше). У початковій стадії хвороби може не виявлятися.

Для визначення активності ревматичного процесу широко застосовують такі лабораторні показники:

збільшення а2-глобулінів — ознака деструкції сполучної тканини та гострої фази процесу (норма — до 8 \%);

гіпергаммаглобулінемія — свідчить про підвищення активності та важкість процесу (норма — до 18 \%);

фібриноген крові — збільшується пропорційно активності і важкості процесу (норма — 0,005 г/л);

глікопротеїни — збільшуються відповідно до важкості процесу:

а)         дифеніламінові реакції — в нормі 0,210 ОД;

б)         серомукоїд — в нормі 0,75 г/л;

в)         гексози — в нормі (25 г/л);

С-реактивний протеїн — характерний для гострої фази процесу і відображає його динаміку.

Тест ревматоїдної розетки буває позитивним приблизно у 70 \% випадків у разі РА, але не має специфічності і в зв'язку з цим і самостійного значення.

Антинуклеарні антитіла виявляють у ЗО \%, а ЬЕ-клітини у 5— 10 \% у разі тяжкого перебігу РА.

Аналіз синовіальної рідини використовують також і в диференціальній діагностиці хвороб суглобів (табл. 10).

До особливостей синовіальної рідини у хворих на РА відносять наявність високого відсотка нейтрофілів, фагоцитів, пухкого муци-нового згустку, низький рівень комплементу (С").

Рагоцити — зеленкуваті включення в цитоплазмі лейкоцитів, що містять ревматоїдний  фактор   (імунокомплекси ІдМ,

Рентгенологічні зміни залишаються одним із надійних методів оцінки важкості РА, а також динаміки розвитку патологічного процесу (мал. 5).

Нозологічні форми

Колір

Прозорість

В'ЯЗКІСТЬ

Муциновий згусток

 

Норма РА

Ревматичний артрит

Травматичний артрит

Хвороба Бехтерева ПсА

Подагричний артрит

Солом'яно-жовтий   Прозора        Висока           Хороший

Жовтий, зелену-       Каламутна     Низька           Поганий

ватий

Жовтуватий  Ледь каламутна       Низька           Хороший

Солом'яно-жовтий,  Прозора        Висока           Хороший

геморагічний

Жовтий          Ледь каламутна       Знижена         Хороший

Жовто-зелений         Ледь каламутна       Низька           Хороший

Жовтий, молочний   Каламутна     Низька           Поганий

 

Рентгенологічні зміни поділяють на ранні та пізні. До ранніх змін належать:

атрофія субхондральної та приграничної пластинки (завапну-вання суглобового хряща та губчатого шару кістки); розмита структура кістки епіфіза;

епіфізарний (або навколосуглобовий) остеопороз: плямистий та дифузний;

ущільнення та стовщення м'яких періартикулярних тканин; нечіткість контурів та структури суглоба (в результаті сино-віїту);

звуження суглобової щілини; ерозії та узури суглобових поверхонь. Пізні зміни: значний остеопороз;

нерівність суглобових поверхонь (унаслідок значної узурації); зруйнування суглобових поверхонь; наявність кист;

зникнення головок п'ястових кісток (остеолітична форма);

різке або повне зникнення суглобових щілин;

підвивихи;

ульнарна девіація;

анкілози;

протрузія кульшової западини;

підвивихи в ділянці шийного відділу хребта та загроза компресії спинного мозку;

крижово-хребтові з'єднання уражаються рідко (звичайно однобічне ураження).

РА з системними проявами зустрічається у 10 \% випадків. Можливі різні варіанти та їх комбінації, що визначає клінічні дифеніції хвороби.

 

Кількість лейкоцитів, І0'/мл

Нейтрофіли,

\%

Спецклітини

Загальний білок, г/л

Ревматоїдний фактор

Кристали

Бактерії

0,2

10—15

 

10—15

 

 

 

5—25

75

Рагоцити

40-60

+/-

1—10

50

20-40

1—2

10—15

20—30

1—5

30

Рагоцити

30—40

+/-

10—20

80

 

30—50

+/-

           

           

10—25

65

 

30—50

 

4-

 

Ураження серозних оболонок у вигляді ексудативних процесів (плеврит, перикардит) розвиваються відносно рідко, частіше спостерігають «сухі» серозити. У ряді випадків клінічні прояви незначні. Серед ураження судин слід назвати дигітальний артеріїт, синдром Рейно, поліморфні шкірні висипи, геморагічний висип, ураження судин, що постачають кров до внутрішніх органів (абдомінальний синдром, головний біль, неврити, поліневрити). Ураження серця бувають різні, найчастіше у вигляді міокардіо-дистрофії.

Пульмоніти у хворих на РА розвиваються за типом фіброзую-чого альвеоліту, інтерстиціальної пневмонії з рецидивуючим перебігом, синдрому Каплана у шахтарів (силікоз у поєднанні з РА).

Клінічні варіанти ураження нирок різноманітні — від швидкоплинної протеїн- та циліндрурії до прогресуючого нефропатичного синдрому та гематурії. В основі ураження нирок за умови РА знаходиться розвиток нефриту, пієлонефриту, амілоїдозу, медикаментозних уражень.

Уражаються також периферична і центральна нервова система. Ревматоїдна нейропатія проявляється болем, руховим та чуттєвими розладами, атрофією регіонарних м'язів. В окремих випадках можуть розвиватися парези та паралічі. Центральні ураження (церебропатії) супроводжуються головним болем, запамороченнями, можлива клініка гострого порушення мозкового кровообігу.

Ураження очей спостерігають рідко. За такої умови у хворих виявляють ірит, іридоцикліт, склерит, епісклерит.

Ураження печінки проявляються незначним збільшенням розмірів і порушенням функції органу, що більш пов'язано з тривалим прийомом лікарських засобів.

Ураження травного каналу також багато в чому обумовлене і прийомом лікарських засобів. Самостійно може розвинутися гіпо-ацидний гастрит.

Зміни ендокринної системи незначні. Зустрічаються порушення функції кори надниркових залоз, статевих залоз.

Серед клінічних випадків РА із системними проявами виділяють окремо деякі найтяжчі його форми: РА з псевдосептичним синдромом, а у дітей та підлітків — ювенільний РА.

У клінічному перебігу РА з псевдосептичним синдромом можливі два варіанти: або на перший план виступає ураження суглобів (сприятливий варіант), або домінує ураження внутрішніх органів (несприятливий варіант). У разі останнього спостерігають високу температуру, лихоманку, профузні поти, хворі втрачають масу тіла, у них розвивається анемія, васкуліти, множинні ураження внутрішніх органів, лімфаденопатія, збільшення селезінки.

Синдром Фелті. Захворювання характеризується розвитком поліартриту, збільшенням лімфатичних вузлів, селезінки (значне збільшення). З інших клінічних синдромів та симптомів можуть зустрічатися: пігментація відкритих частин тіла, ревматоїдні вузлики, поліневропатія, вісцеропатія, анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія (тобто симптомокомплекс, характерний для гіперспле-нізму).

Ювенільний ревматоїдний артрит. Епідеміологія в Україні не вивчалась. Частота захворювань (за даними І. Ноуоих, 1983) у Європі складає 5—10, а в США— 100 на 100 000 дітей.

Виділяють кілька клінічних варіантів:

Синдром Стіла. Для нього характерні: гострий початок, ураження великих і дрібних суглобів та хребта, значні ексудативні прояви, а в подальшому — деформація суглобів, висока температура тіла, поліморфні висипи, лімфаденопатії із збільшенням селезінки. Хвороба може мати безперервно-рецидивуючий перебіг і закінчуватися летально.

У інших випадках захворювання завершується без помітних деформацій.

Алергосептичний синдром. За своїми клінічними проявами він подібний до псевдосептичного синдрому у дорослих.

Суглобово-вісцеральна форма з обмеженими вісцеритами. Згідно з сучасними поглядами до істинного ювенільного РА відносять:

тип Стіла — поліартрит, температура, висипи, вісцерити; серопозитивний поліартрит з ревматоїдними вузликами та втратою маси тіла;

серонегативний поліартрит з незначними системними проявами;

пауціартрит з первинним ураженням великих суглобів і важким ураженням очей (ірит, іридоцикліт), у ряді випадків з розпитком спондилоартриту.

Діагностика РА. Велике значення набуло використання діаг-

Критерії

Визначення

Вранішня скутість

Артрит 3 та більше суглобових зон

Артрит суглобів кисті

Симетричний артрит

Ревматоїдні вузлики

Ревматоїдний фактор у сироватці крові

Рентгенологічні зміни

 

Вранішня скутість у суглобах тривалістю не менше 1 год до повного зникнення

Щонайменше 3 суглобові зони повинні мати набряк м'яких тканин або випіт

Набряк (артрит) проксимальних міжфалангових або про-менезап'ясткових суглобів

Одночасне ураження однакових зон на обох боках тіла (ураження суглобів кисті враховується і без абсолютної симетрії)

Підшкірні вузлики над кістковими виступами на розгинальному боці або поблизу суглоба (встановлюється лікарем)

Виявлення ревматоїдного фактора у сироватці крові яким завгодно методом у патологічному титрі

Типові рентгенологічні зміни на одній рентгенограмі у передньо-задній проекції (ерозії або чіткий остеопороз, локалізований на уражених або на безпосередньо суміжних суглобах). Артрозні зміни не враховуються

Примітка. Критерії 1—4 повинні існувати не менше 6 тиж. У пацієнта, що має 4 з 7 критеріїв, установлюється діагноз РА.

ностичних алгоритмів. Відомо кілька варіантів, а саме: критерії діагностики РА, запропоновані у Римі в 1961 р., у Нью-Йорку в 1966 р. тощо.

У 1987 р. Американською ревматологічною асоціацією було запропоновано варіант уточнених діагностичних критеріїв РА (табл. 11).

Крім того, інститутом ревматизму РАМН (1989) рекомендовано свій варіант діагностики РА:

Локалізація процесу в II—III п'ястковофалангових та проксимальних міжфалангових суглобах (особливо симетрична).

Ранкова скутість понад ЗО хв.

Епіфізарний остеопороз на рентгенограмі.

Характерні для РА зміни синовіальної рідини.

Для практичного використання можна рекомендувати діагностичні критерії Американської ревматологічної асоціації та інституту ревматизму РАМН.

Однак рання діагностика РА являє собою велику клінічну про» блему. Труднощі та помилки у діагностиці РА пов'язані з такими обставинами:

Визнано недоцільним розподіл РА на «класичний», «певний», «вірогідний».

1 5—1353

65

РА не завжди може мати типовий початок; у ряді випадків може бути практично повна ремісія суглобового синдрому;

може виявитися зв'язок з перенесеною інфекцією, переохолодженням;

захворювання може мати подібні клінічні прояви з ревматичним артритом, артритами, пов'язаними з інфекцією, периферичною формою хвороби Бехтерєва, хворобою Рейтера, ОА, подагрою, ПсА;

РА може поєднуватися з іншими ревматичними хворобами; відсутністю специфічних методів діагностики в ранній стадії; хвороби.

Правильній постановці діагнозу можуть сприяти диференціально-діагностичні критерії, наведені в табл. 12 та 13. Лікування РА має кілька ґрунтовних напрямків: системне лікування різними лікарськими засобами; локальна терапія; екстракорпоральні засоби;

ортопедичне лікування (синовектомія, артропластика, ендопро-тезування);

медична та соціальна реабілітація;

 

Таблиця 12. Диференціальна діагностика РА

Ознака

РА

ПсА

Хвороба Бехтерева (периферична форма)

 

Стать

 

Попередні фактори

Переважні локалізації

Стійкість запального процесу Сакроілеїт

Ураження хребта

 

Ураження інших органів

 

Імунологічні порушення

Біля 70 \% жінок

 

Грип, ангіна

 

Проксимальні між-фалангові суглоби Стійкий

Рідко, мало виражений

Рідко, переважно шийний відділ

Ураження серця, нирок, легень

 

Наявність ревматичного фактора біля 80 \%

Однакова кількість чоловіків і жінок

Нервове напруження

Дистальні міжфа-лангові суглоби Стійкий

Часто,    однобі ч-ний, помірний Нема закономірності

Ураження шкіри, слизових оболонок, статевих органів

Специфічні порушення не виявлено

Біля 90 \% чоловіків

 

Переохолодження, травми, хвороби у о-генітальних органів Колінні суглоби

Нестійкий

Завжди двобічний

Починається з поперекового відділу і переходить вище Ірит, іридоцикліт

 

Наявність НІАВ-27 антигена у 90 \%

Таблиця 13. Диференціальна діагностика РА

Ознаки

РА

Ревматичний артрит

Деформуючий ОА

 

Подпись: Вранішня скутість Характерна
Ознаки запалення в суглобах
Інтенсивність болю

Порушення функції суглобів

Перебіг хвороби

 

Порушення трофіки м'язів

 

Рентгенограма суглобів

 

Вплив саліцилатів та амідопірину

 

Ураження серця

 

Диспротеїнемія, гі пергаммаглобу-лінемія та збільшення ШОЕ Лейкоцитоз

 

Реакція Ваалера—Роуза або латекс-текст С-реактивний протеїн

Зв'язок з інфекційним вогнищем

Стрептококові антитіла

 

Виражені майже завжди

Як правило, значна, послаблюється в період ремісії Спостерігається і завжди прогресує з розвитком хвороби

Прогресуючий з ремісіями та частими загостреннями

Яскраво виражені вже на початку хвороби, прогресують з її розвитком

На початку хвороби остеопороз, зміни суглобової щілини, на пізніх етапах—анкі-лози, ознаки деформуючого артриту

Мало виражений, проявляється головним чином у гострій початковій фазі Частіше міокардіоди-строфія — рідше вади серця, кардит Характерні на всіх етапах хвороби

 

Виражені в гострій та підгострій фазі

Позитивна у 80 \%

 

Підвищений у більшості хворих

Часто виражений

Можуть бути підвищеними у частини хворих

Відсутня        Слабо виражена

Виражені тільки в Відсутні або вира-

гострій фазі  жені дуже слабо

межує рухи

Тільки   в  період Невелика, мало об-

в

загострення

Тільки в гострій Порівняно 8 де-

фазі    формціею суглоба

но рідкі Виражені мало

незначно

Рецидиви порівня- Поступовий, приховано прогресуючий

Порівняно зі змінами суглобів виражені мало

Швидкий

Може бути розши- Ознаки деформую-рення   суглобової чого ОА щілини

Постійно

 

Майже відсутній

 

Відсутнє

 

Виявляються в го- Відсутні стрій фазі

 

Виражений в гост- Відсутній

рій та підгострій

фазі

У більшості хво- Негативна рих негативна

Підвищений в ак- Не визначається тивній фазі

Часто   виражений Не характерний

Значно підвищенні Титри нормальні в активній фазі

фізіотерапевтичне лікування та ЛФК; санаторно-курортне лікування.

Першим ступенем у лікуванні РА е використання нестероїдних протизапальних лікарських препаратів. Вони призначаються на початку захворювання, насамперед у разі оліго- та моноартритів. Показано їх призначення у випадках РА без вісцеритів.

У разі вірогідного РА як «атакуюча» терапія, хворим на РА 8 низьким ступенем активності та повільно прогресуючим перебігом захворювання, а також хворим, котрі толерантні до лікування РА нестероїдними протизапальними препаратами.

Найширше застосування у лікуванні РА в останній час набули такі з них: диклофенак натрію (вольтарен, реводина, диклоберл тощо), ібупрофен, індометацин, флугалін, перклюзон тощо. Нині широко використовують ретардні форми нестероїдних протизапальних препаратів (реводина, вольтарен, піроксикам (фелдин) тощо).

У період вираженого загострення з метою швидкої стабілізації стану хворого бажано використовувати парентеральне призначення цих та піразолонових препаратів (реопірин, наклофен, диклоберл, реводина тощо). Одночасно в разі стійкого больового синдрому додатково використовують ненаркотичні знеболювальні засоби (трамал, спаздальзин тощо).

Під час тривалого використання неспецифічних протизапальних препаратів доцільне їх комбіноване використання у вигляді капсул та свічок з диклофенаком, індометацином, ібупрофеном (наклофен, реводина, піроксикам, диклоберл тощо)!

Ураховуючи побічну дію неспецифічних протизапальних препаратів на шлунок та дванадцятипалу кишку, одним з нових напрямків е використання комплексних препаратів, що мають протизапальну та противиразкову дію. До них належить новий препарат артротек (комбінація диклофенаку натрію та мізопрос-толу).

Як допоміжну терапію слід активно використовувати креми та мазі з протизапальним ефектом (долгіт, вольтарен-емульгель фел-дин-гель тощо).

Кортикостероїди мають найзначніший протизапальний ефект. Існують різні точки зору щодо доцільності призначення кортикостероїдів для лікування РА внаслідок їх можливості викликати остеопороз, асептичний некроз кісток, патологічні переломи. Залежно від важкості процесу використовують два варіанти корти-костероїдотерапії: курсове призначення або пульс-терапію.

Незважаючи на швидкий ефект кортикостероїдотерапії, необхідно пам'ятати, що однією з проблем, яка виникає у разі їх застосування, в розвиток кортикозалежності РА. У таких випадках загострення захворювання може з'являтися не лише за умови відміни препаратів, але й у разі зниження їх дози.

Для лікування PA використовують різні кортикостероїди: преднізолон, метилпреднізолон (медрол), тріамцинолон (кенакорт) бетаметазон (целестон), дексаметазон.

Залежно від клінічної ситуації кортикоїди призначають у дозі від 10 до 40 мг/добу на еквівалент преднізолону. Така доза призводить до стійкої ремісії процесу (1—2 міс), потім її повільно зменшують до lU таблетки преднізолону 1 раз протягом тижня з одночасним призначенням неспецифічних протизапальних препаратів.

У подальшому можлива комбінація неспецифічних протизапальних препаратів та «базисних» засобів. Призначення кортикостероїдів повинно бути обгрунтованим. Показниками до призначення їх у разі РА є:

значна активність РА;

неефективність інших засобів;

наявність вісцеритів;

генералізований (з вісцеритами) процес;

псевдосептичний варіант РА;

відсутність обмеження до терапії кортикостероїдами.

З метою запобігання кортикозалежності кортикостероїди слід призначати разом з нестероїдними протизапальними препаратами та засобами «базисної» терапії.

Призначати кортикостероїди потрібно одночасно а солями калію, антигіпертензивними, сечогінними засобами.

Обмеженням до призначення кортикостероїдів е: наявність виразкової хвороби, цукрового діабету, важкого перебігу гіпертонічної хвороби, недостатності кровообігу ІІБ стадії, активного туберкульозу, значного остеопорозу.

У випадках важкого перебігу РА за наявності виражених системних проявів використовують пульс-терапію. Найпоширенішим е комбіноване використання метилпреднізолону та циклофосфа-міду.

Варіанти пульс-терапії РА:

1-ша доба— 1 г метилпреднізолону, 1 г циклофосфаміду;

 

га доба — 1 г метилпреднізолону;

тя доба — 1г метилпреднізолону.

1 Г метилпреднізолону одноразово.

III.         1 г метилпреднізолону протягом 3 наступних діб.

IV.        Комбінація 1 або 3 г метилпреднізолону та 1 г циклофос-

фаміду (Р. М. Балабанова, 1991).

V.        Комбінація пульс-терапії та екстракорпоральної детоксика-

ції (плазмаферез, гемосорбція).

Імуиомпдутппіоча терапія- (ІМТ) —це другий ступінь у лікуванні РА. Вона включає застосування окремих так званих «базисних» ліків, деякі з них пригнічують імунну систему, і засобів, що вибірково стимулюють ті чи інші ланцюжки імунітету. Крім того, до імуномодулюючої терапії відносять методи еферентної терапії (плазмаферез, гемосорбцію тощо).

До «базисних» засобів нині відносять: цитостатичні імуносупре-санти, солі золота, Д-пеніциламін, сульфопрепарати (сульфолазин та салазопіридазин), левамізол, амінохінолінові (плаквеніл, де-лагіл).

За рейтингом клінічної ефективності ці засоби розподіляють так: солі золота, цитостатичні імуносупресанти, Д-пеніциламін, левамізол, амінохінолінові.

Із препаратів золота використовують санакризин, міокризин, сальганол-В, тауредон. Останній — це водяний розчин натрію ауротіомалату, його використовують також для лікування ПсА. Із вітчизняних засобів застосовують кризанол. Використовують також таблетовані препарати золота (ауранофін, ридаура).

Із цитостатичних імуносупресантів використовують дві групи:

а)         антиметаболіти, що блокують синтез нуклеїнових кислот

(метотрексат, азатіоприн);

б)         алкілуючі, що депонують нуклеопротеїни (циклофосфамід,

хлорбутин).

Метотрексат призначають по 5—7,5 мг на тиждень (1-ша доба— 2,5 мг; 2-га доба — по 2,5 мг 2 рази, потім перерва 5 діб); азатіоприн — 100—150 мг на добу. Циклофосфамід—100—200 мг на добу; хлорбутин (лейкеран) — 2 мг 3—4 рази на добу, підтримуюча терапія — 2 мг на добу.

Унаслідок зниження імунітету за умови тривалого прийому цих засобів можуть виникати пневмонія, піодермія, загострення вогнищ хронічної інфекції. Крім того, можливий розвиток лейкопенії, тромбоцитопенії, амілоїдозу, ниркової недостатності.

Слабкий імуносупресивний вплив мають амінохінолінові засоби (делагіл, плаквеніл, резохін). їх призначають по 0,2—0,25 г 1 раз на добу після вечері, протягом року. Вони можуть викликати ураження травного каналу, дерматити, симптоми «морської хвороби».

Д-пеніциламін (купреніл) призначають по 250 мг на добу. Ефект з'являється протягом 8—12 тиж. Якщо ефективність недостатня, дозу можна збільшити до 500—750 мг на добу. За відсутності ускладнень препарат призначають тривалий час (місяці, роки). Купреніл використовують за наявності значної активності процесу, низької ефективності інших засобів.

Сульфасалозин призначають по 2—4 г на добу тривалий час. Засіб може викликати лейкопенію та негативно впливати на травний канал.

Імуносупресивні «базисні» засоби внаслідок повільного їх впливу призначають разом з протизапальними неспецифічними препаратами та кортикостероїдами.

В останні роки отримано нові дані щодо факторів ризику «ба-

Засіб

Побічні впливи, залежні від дози

Побічні впливи, не залежні від дози

 

Крізанол

 

Ауронофін

Хінолінові препарати

Сульфасалазин Д-пеніциламін Метотрексат

Азатіоприн

Циклофосфамід

 

Хлорбутин Левамізол

Альбумінурія, хризіоз

 

Діарея

Ураження травного каналу, шкіри, слизових оболонок Ураження травного каналу Токсичність

Ураження травного каналу

Ураження печінки та кровотворення

Лейкопенія,    алопеція, геморагічний цистит, фіброз   сечового міхура, дисфункції гонад, пригнічення кісткового мозку, онкогенний ефект Лейкопенія

Агранулоцитоз, висип, стоматит, лихоманка

Свербіж, ураження травного каналу

Ураження травного каналу Ретинопатія

Лейкопенія

Пневмоніт, ураження печінки Ураження травного каналу Діарея

 

зисної» терапії. Виявлено зв'язок НЬА-системи та побічних впливів «базисних» засобів, тобто генетично детерміновані реакції. Так, у носіїв НЬА—ОИз відмічено токсичні реакції на золото та Д-пеніциламін, а у носіїв НЬА—В27 антигена значніший ризик агранулоцитозу під час лікування левамізолом.

Побічні впливи низки «базисних» засобів пов'язані з їх дозою (табл. 14).

Концептуальне положення щодо обгрунтованості імуностиму-люючої терапії зводиться до наступного. Одним з елементів патогенезу РА е дисбаланс імунокомпетентних клітин, а саме — зниження супресорної функції Т-лімфоцитів, підвищення функції! В-лімфоцитів, що супроводжується гіперпродукцією імуноглобулі-нів усіх типів, підвищенням антитіл до РС-фрагментів імуноглобулі-нів, зниженням кілерної активності, порушенням мітогеніндукованої клітинної проліферації.

Установлено також, що засоби з імуносупресивним впливом малоефективні у хворих з істотно близькою абсолютною та відносною кількістю субпопуляціГ Т-лімфоцитів. Вони можуть викликати навіть загострення процесу. Тому новим спрямуванням е активізація функції Т-супресорів, особливо з використанням засобів тимуса (тактивін тощо), а також комбінація тактивіну та ци-тостатичних імуносупресантів, котрі діють в одному напрямку і пригнічують ріст швидкоподільних клітин.

Нині використовують декілька засобів тимусу — тималін, тимо-гексин, тактивін, тимозин).

Можна застосувати такі відомі схеми лікування з використанням препаратів тимусу:

Тактивін по 100 мкг підшкірно 3 рази на тиждень, протягом 1 міс, потім 1 раз у тиждень протягом 6 міс.

Тимогексин 100 мкг підшкірно 2 рази на тиждень протягом 1 міс, потім 1 раз на тиждень протягом 6 міс.

Комбінована схема:

тактивін 100 мкг № 15 через день, потім 2 рази на тиждень 6 міс;

метотрексат 7,5 мг на тиждень протягом 6 міс;

диклофенак 150 мг на добу протягом 6 міс.

Деякі автори з метою імуностимулюючої терапії продовжують використовувати левамізол та препарати плаценти.

В останні роки у клінічній ревматології з метою імуномоду-ляції використовують інтерферон, наприклад реаферон (рекомбі-нантний аг-інтерферон). В Україні розроблено аналогічний препарат лаферон. Установлено, що інтерферони стимулюють фагоцитоз, підвищують активність нативних клітин-кіллерів, експресію антигенів головного комплексу гістосполуки, пригнічують проліферацію лімфоцитів тощо. Реаферон призначають по схемі: 1 000 000 МО через добу 1 міс, потім 1 000 000—2 000 000 МО на тиждень протягом 3—6 міс. Найефективніша комбінація реаферо-ну з метотрексатом (5—7,5 мг на тиждень) на весь період лікування. Якщо у пацієнта проводилась терапія неспецифічними протизапальними препаратами і кортикостероїдами, то вона продовжується.

Крім того, з метою імуномодулюючої терапії використовують імуноглобулін, продигіозан, проспідин. Імуноглобулін призначають по 15—18 мл внутрішньом'язово протягом 7 днів кожного місяця, продигіозан — по 25 мг внутрішньом'язово одна ін'єкція, якщо добра переносимість — по 50 мг 2 рази на тиждень протягом 1 міс; після місячної перерви курс лікування повторюють.

Проспідин вводять за такою схемою: 100 мкг внутрішньом'язово протягом 7—9 днів, потім 9—13 ін'єкцій через день, далі 1 раз на тиждень протягом 3 міс, далі — 2 рази на місяць.

Новим напрямком у лікуванні РА є використання комбінованої «базисної» терапії. Комбінація деяких «базисних» препаратів у помірних дозах дозволяє запобігти побічних впливів, забезпечити ефективність терапії РА.

Наводимо кілька схем лікування нижче:

1. Азатіоприн -по 50 мг 2 рази на добу після їди та сульфала-вин по 0,5 г 3 рази на добу після їди. Призначають протягом 12 міс, якщо переносимість добра — до 18 міс.

Циклофосфамід 25 мг на добу, метотрексат 5 мг на тиждень, плаквеніл 200 мг на добу.

Сульфасалазин 2 г на добу, Д-пеніциламін 500 мг на добу.

4.         Метотрексат 5 мг на тиждень, ауранофін 6 мг на добу.

Поруч з лікарськими засобами у лікуванні РА використовують

різноманітні фізичні методи: плазмаферез, гемосорбцію, лімфо- та імуносорбцію, дренаж грудинного лімфатичного протоку, методи квантової гемотерапії, рентгенологічні засоби. Найчастіше в останній час використовують плазмоферез.

У важких випадках комбінують пульс-терапію та методи фізичної імуномодуляції.

Використовуючи методи фізичної імуномодуляції, слід пам'ятати показники, наведені вище, та враховувати загальноприйняті обмеження до використання цих методів.

В окремих випадках у процесі терапії РА використовують рентгенівське опромінення лімфатичних вузлів. Лікування проводить лікар-радіолог за направленням ревматолога.

Новим напрямком у лікуванні РА є використання препаратів для системної ензимотерапії (вобензим, флогензим). Ці препарати мають протизапальну, протинабрякову та імуномодулюючу дію. На відміну від багатьох лікарських засобів, що використовують в лікуванні РА, вони не мають побічної дії на організм хворого. Це дозволяє широко застосовувати їх у вигляді монотерапії і, особливо, у складі комбінованої терапії протягом тривалого часу. Проведені в різних країнах дослідження показали високу ефективність цих препаратів. Особливо важливо призначати ці препарати на перших стадіях хвороби для запобігання фіброзних змін у суглобах. Вобензим призначають 3 рази на день по 7—10 таблеток на прийом за ЗО—45 хв до їди. Таблетки не можна розжовувати і обов'язково треба запивати великою кількістю рідини (200 мл і більше). Тривалість активного лікування — до 1 міс. Якщо необхідно, препарат можна приймати 6 і більше місяців. Підтриму-вальна терапія складає 3—5 таблеток на прийом 3 рази на день.

Локальна терапія РА. Перевагою локальної терапії є цілеспрямованість лікування, біологічна доступність препарата до вогнища ураження, економія лікарських засобів, поліпшення загальної пе-реносимості терапії, можливість заміни лікарських засобів загального впливу, приниження негативного взаємовпливу лікарських засобів.

У клінічній практиці використовують кілька варіантів локальної терапії: внутрішньосуглобове введення препаратів, локальну екстрасуглобову терапію (мазі, фізіотерапія, голкорефлексотерапія, лазерна терапія тощо), сіновектомію (препаратами осмієвої кислоти та радіоактивними колоїдними засобами). :'

Внутрішньосуглобно вводять гормональні засоби (кеналог, де-по-медрол, дипроспан, гідрокортизон)  та  біологічні препарати

Горготеїн). Можливе також використання диметилсульфоксиду (ДМСО, димексид). Препарат використовують як внутрішньосуг-лобно, так і у вигляді нашкірних аплікацій. Внутрішньосуглобне введення ефективніше, якщо одночасно вводити димексид та гідрокортизон. Для цього 2,0 мл 20 \% димексиду у комбінації з гідрокортизоном (12,5 мг) вводять одним шприцем у суглоб (колінний). У дрібні суглоби об'єм розчину пропорційно зменшується.

Крім того, добрий протизапальний ефект у разі внутрішньо-суглобового введення мають інгібітори протеїназ. У суглоб вводять трасилол 25 000—50 000 ОД; контрикал 10 000—20 000 ОД; цалол 15000 ОД.

З метою локальної екстрасуглобової терапії використовують різноманітні мазі, магнітотерапію, лазерну терапію, магнітолазер-ну терапію, ІТР, грязі тощо. Сукупність перелічених методів звичайно входить до програми медичної реабілітації на всіх її етапах.

В останні роки набуло широкого застосування використання кремів (мазей), до складу яких входять нестероїдні протизапальні засоби (долгіт, вольтарен-емульгель, фелдин-гель, індометаци-нова мазь тощо). їх наносять на шкіру в зоні ураженого суглоба 2—3 рази на добу. Важливо відзначити можливість використання цих лікарських засобів одночасно з фонофорезом, що підвищує їх ефективність.

На етапах поліклінічного та санаторно-курортного лікування використовують бішофіт. його застосовують у вигляді компресів, розводячи 1 : 1 водою. Компреси одночасно ставлять не більше ніж на 2 суглоби.

Уніфікована оцінка ефективності лікування РА може бути проведена з використанням критеріїв ремісії, запропонованих Американською ревматологічною асоціацією. Ними є:

тривалість вранішньої скутості, що не перевищує 15 хв;

відсутність втоми;

відсутність болю у суглобах (за анамнезом);

відсутність болючості у суглобах або болю у них під час руху;

відсутність припухлості суглобів;

ШОЕ у межах ЗО мм/г — для жінок та 20 мм/г — для чоловіків.

Ремісія встановлюється протягом двох місяців за наявності 5 із 6 перерахованих умов.

РА відносять до групи хвороб, що не мають зворотного розвитку. Можливі лише варіанти з малопрогресуючим перебігом. В інших випадках РА має поступовопрогресуючий або швидко-прогресуючий перебіг. Тому особливо важливим є уже на початку хвороби враховувати критерії несприятливого прогнозу. До них належать:

виявлення ревматичного фактора в сироватці крові протягом 1-го року;

раннє ураження великих суглобів;

рання поява ревматоїдних вісцеропатій (1-й рік хвороби); рання поява ревматоїдних вузликів та кістково-хрящової деструкції;

персистуюча активність захворювання за відсутності ремісії більше року;

погана переносимість базисних засобів; наявність НЬА—ОРч4/ОШ4 антигенів.

Специфічних заходів профілактики*РА до цього часу не існує. На практиці для запобігання захворювання має значення врахування сімейно-генетичного анамнезу, а також можливих факторів ризику, що були наведені вище.