Название: Пособие акушерства и гинекологии

Тема: Медицина

Просмотров: 416


Функциональная оценка плода при беременности

Аускультацпя тонов сердца у плода являє-ся объективным, шосту иным и достаточно точным показателем его функционального состояния Акушерским стетоскопом можно выслушать сердцебиение птлода с 20 недель беременности, а при использовании ультразвукового фетального монитора сердцебиение плода можно оонару-Ькить с 10-12 недель беременности. При головных предлежакяях •сердцебиение плода будет наиболее ясно Еьгс.пущтжаться ниже пупка, ріри тазовых предлеяїанпях - выше пупка слева или справа в зависимости от позиции (1 позиция - слева, 2 - справа). При переднем Івііде сердцебиение выслут швается ближе к кертика-ньной линии ^       ^Кі-Ііс<-У>іео и гинекологии

(средней линии живота), при заднігх видах - более латерально, примерно на 4-а поперечника пальцев от вертикальной линии.

При аускулътацни важное значение имеет частота сердечны -сокрагпеїіиіі (ЧСС) плода в I минуту и характер изменений ЧСС под влиянием функциональных проб или естественных внешни;, или внутренних факторов.

Нормальной ЧСС или нормокардией. считают частоту от 121) до 160 в 1 мин. тахикардией- частоту свыше 160 в 1 мин. (умеренна ч тахикардия - от 1 ВО до 1 ВО в 1 мин. и выраженная тахикардия-евыши 15(1 в 1 мин], брадикардией - частоту менее 120 в 1 мин. (умеренная орадикардия - от 119 до 100 в 1 мин. И выраженная брадикардия - У і) д 1 шгн. и менее).

Путем аускулътацни ЧСС можно определить гипоксию плода которая делится на 3 степени

степень - леткая форма гипоксии плода характеризуете ускорением сердцебиения плода 160 ударов в минуту. Сердцебиение ритмичясв, тоны ясные.

степень - гипоксия плода средней тяжести протекает уреженлем сердцебиения плода до 100 ударов в минуту. Сердцебиение аритмичное, тоны сердца то ясные, то глухие.

III        степень - тяжелая соорма гипоксии плода указывает к;

угрозу быстрой смерти плода Характеризуется стойким уроженцем

сердцебиения (меньше 100 ударов в минуту), глухостью тонов.

Более объективным методом оценки состояния плода вовремя беременности является кардиотокография (КТГ) - синхронная электронная запись сердечного ритма плода и маточных сокращений.

Исследование обычно проводят в течение зО-СО мин в покое в положении беременной на боку (во избежание проявлений спндромя с дав л єни я нижней полой вены) с использованием наружных регистрирующих датчиков, устанавливаемых па передней брюшной стенке матери с помощью специального эластичного ремня.

При анализе КТГ оценивается ряд основных ее параметров: базальная ЧСС (ВЧСС). вариабельности ЧСС (амплитуда к частодп осцилляции), наличие, частота и тіш временных изменений БЧСС I виде ускорения (акцелерация) или замедления (децелерацияі сердечного ритма.

При нормальном состоянии плода для КТГ характерно: БЧСС е пределах 120 до ]п0 гд/мш:. (нормовардия). вариабельность

■к-

I т^]^-

I О

[ширина записи) 10-26 уд мин с частотой осцилляции 3-6 циклов в 1 мин (волнсюбразньпт тип), наличие 3 и более акцелерацжЛ ЧСС з* 30 мин исследования, отсутствие децелерицин ТТСС.

При внутриутробной гипоксии плода на КТГ обычно обнаруживается один или несколько патологических признаков: тахикардия (БЧСС плода свыше 160 уд/мин) или брадикардпя (БЧСС плода менее 120 уд/мин.), исчезновение или значительное уменьшение вариабельности ЧСС (ширина записи 5 уд/мин. и менее характеризуется как «молчащий». чнемой». «нитевидный», «монотонный» тип КТГ) или увеличение амплитуды осцилляции ЧСС [(ширина записи более 23-30 уд/мин. с значительным размахом Ьмгогатуды от удара к удару характеризуется как пулъоационный, скачущий, саль та торн ый тип КТГ), а также изменение частоты осцилляции менее 3 и более 6 в 1 мин, замедлеиные спонтанные децелерации продолжительностью от 2 до 10 мин с постепенным или быстрым уменьшением ЧСС и медленным восстановлением БЧСС.

При фпзиолопгческом течении беременности для скрининга состояния плода обычно достаточно при КТГ учитывать наличие шщелеращш ЧСС, обусловленных движениями плода (несстрессовьщ 1гест - НСТ).

Тест считается реактивным (нормальным, отрицательным), если в течение 30 мин. наблюдения на КТГ регистрируется не менее 3 акцелераций с амплитудой не менее 15 уд/мин. и продолжи-Ьельностью не менее 15 сек. Если 3-5 акцелераций регистрируется за более короткий период времени, тест прекращают, считая его реактивным. Реактивный тест встречается у 80-9 У.5^ женщин и ивляется достоверным показателем благополучного состояния плода и прогноза для новорожденного (рис. 65)

Тест считается нереактивным (ареактивным, патологическим), если на КТГ регистрируются акцелераций амплитудой менее 15 Ьтх/мин. или если в течение 30 мин. их меньше 3. Нереактивным рГСТ я ваяется также при отсутствии акцелераций на КТГ или при наличии парадоксальной реакции на движения плода, прояв-Ьлюшейгя урежением сердцебиений (рис. 66)

При нерсактивнем тесте отмечается повышение перинатальной ■заболеваемости и смертности, а также частоты развития гипоксии Плода в родах и оперативного родоразрешения

^251581074612^

 

 

 

 

-1

1

г

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

■v.

и           

■            17

a           

 

 

 

 

 

 

            120

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

К

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

'В —т

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

l_. _

і

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

е

5            '

'            50          J

 

 

 

 

 

 

            в

 

При снижении активности плода или ее отсутствии для уменьшения частоты ложных результатов рекомендуется стчмуля-Вия плода наружными манипуляциями каждые 5-10 мин

Прогностическая ценность HCT может быть повышена при комплексной оценке КТГ по шкале H.Krebs и соавт (1978) По аждому параметру КТГ проводится в зависимости от наличия или сутствия неблагоприятных признаков, оценка от 0 до 2 баллов абл 7 ). Прогностические критерии следующие: физиологические !при оценке Ц-12 баллов (реактивный тест) и патологические -при енгсе 0-8 баллов (ареактивный тест).

Таблица 7

У беременных высокого перинатального риска для выявления ранних, латентных признаков нарушения состояния плода, опре-Ьеления его реактивности, компенсаторных и резервных возможностей в процессе КТГ применяют стрессовый тест (СТ). Наиболее информативным и физиологичным является СТ со стимуляцией

Система оценки КТГ в антенатальном периоде

            Л/сиисе/гс*и#о и гинекология

сокрашения матки, позволяющий моделировать воздействие на плод которому он подвергается во время рот,об [К. Hammacher. 1966).

11о характеру ЧСС плода в период СТ судят о функциональном состоянии плода и плаценты

Противопоказания к проведению конгприктгмъною СТ-

угроза преждевременных родов;

нстмико-цервикальная недостаточность;

преждевременные роды в анамнезе;

рубец на матке,

маточное кровотечение во время беременности:

С) предлсжание или низкое прикреплении плаценты;

много плодная беременность;

тяжелая орадикардия. свидетельствующая о крайней степени угнетения жизнедеятельности плода.

Оггпгмальньш срок проведения стрессового теста - 35-40 н*>л беременности

Маточные сокращения можно вызвать двумя способами" внутривенной инфузией окентоцина матери (окситоцшювый тест) пли вызыванием рефлекса с молочной железы (маммзрпый тест). Маммаи ная стимуляция более предпочтительная в амбулаторных условиях и практически не даст осложне-шш в виде гиперстимуляции матки.

При проведении СТ беремсгатую укладывают па бок для профилактики развития синдрома сдавлен и я нижней полой врны. В течение- первых ] 0-30 мин оценивают исходные показатели (среднее артериальное давление, частоту пульса у матери, характер КТГ) Затем проводят СТ по одной из ниже приведенных метод!гк.

Методик» проведения оьептоцпнового теста п его .модификации.

lj В локтевую иену матери вводят дробно скситоцин в коли честве 0,01 ЕД медленно, в течение 1 мгш Следующие дозы вводят интервалами 1 мин до появления выраженных маточных сокращении Общая доза обычно составляет 0,0о-0,0С ЕД. Создать подобпуг1 концентрацию можно путем растворегогя 1 ЕД окситоцина в 100 мл г>( < раствора глюкозы Тогда 1 мл этого раствора будет содержать 0,01 ЕД окситоцина. В шприц набирают 5-6 мл раствора, который вводят беременной со скоростью 1 мл/мпп (допоротовая до:» окситощяга^

Допороговую дозу окситоцина можно гфгаотовитъ другим способом' в шприц набирают 0,2 мл окситоцина (1 ЕД) и) и 0.8 мл идаю-

сжз

ничсского раствора натрии N горида. Si тем. (1,2 мл полученною раствора Вводят в шприц, заполненный 20 мл Ь^і, раствора глюкозы. Таю їм образом. Л мл 5^< раствора глюкозы будет содержать U.UI КД окситоцина.

2) В локтевую вену матери вводят оксиюшш (5 ЕД окептоцчна Ь 500 мл о*5. раствора глюкозы), начиная с 4 кап/мин, затем дозу удваивают каждые 10 мил (не более 16 кап/мин) до появления маточного сокращения

Международным критерием теста является появление не ме-ftee 3 схваток за 10 мин интенсивностью 4-5 кііа (30-40 мм. рт. ст.) ща протяжении 30-60 мин Тест считается неудовлетворительным ■ри отсутствии достаточной активности матки н течение 3() мин.

Методика мамиарного теста.

Самомассаж сосков беременной приводит к появлению гиперконуса в среднем через 4-12 мргн, который мож^т сохранятся до 30 шин. В 7] сї случаев длительность раздражения сосков не превышает 2 мин. При отсутствии реакции со стороны матки ьвшіЛірную епшу-ляцию повторяют с интервалом 5 мин. до появления маточного .сокращения. В момент сокращения массаж не проводят.

В целях сокращения времени исследование стігмуляцшо сосков Иолочных желез моиїнс проводить вакуумным молокоотсосом, который отличается более мягким воздействием |В.Л. Потапов, 1988).

В зависимости от характера изменений параметров КТГ в пе риод исследования СТ интерпретируется как отрицательный, сомни-ВЪльньш, положительный и неадекватный.

Отрицательный СТ. Тест считается отр;шательным, если после -индуциронянных маточных сокращений БЧСС плода остается неизменной; изменения БЧСС плода на КТГ не превышают физиологических {12U-14Q уд/мич.) границ; сохраняется вариабельность ВЧСС плода в физиологических колебаниях (более 5 уд/мин); отсутствуют поздние децелерации ЧСС, наблюдаются акселерации ЧСС в период движений плода. Отрицательный СТ отражает Хорошую ^Толерантность плода к родовому стрессу и отсутствие внутриутробного его страдания. При наличии отрицательных результатов ІСТ его рекомендуют проводить 1 раз в неделю.

Положительный СТ. Тест считается положительным, если pia КТГ появляются поздние децелерации с амплитудой снижения ■ЧСС на 30ґ'і н более, сопровождающих кажлуїо схватку юш большинство из них: временные изменения базалъной ЧСС носят хар?1И тер поздних децелерацли с амплитудой снижения ЧСС на 10-20' длительным периодом восстановления исходной ЧСС.

Положительный тест свидетельствует об угрожающем сос^г>_ янии плода, обусловленным внутриутробной гипоксией, респираторным и метаболическим ацидозом. Перинатальная смертность при положительном тесте в 6 раз выше, чем при отрицательном, поэтому некоторые акушеры рекомендуют в подобных случаях плановое кесарево сечение.

IL Krebs, II Petres (lD7fi) упрощают оценку ОСТ. считал е-п положительным при наличии ряда поздних децелерацли, сомнительным - при регистрации единичных поздних децелерацли и итрицг тельным - при их отсутствии-

Для облегчения и повышения точности клинической оценю: результатов CT предложена (W. Fisher и соавт., 197RJ бальная оценка следующих параметров ЧСС на КТГ: базальной частоты, амплшудь осцилляции, акц еле рации и Дейелераций (табл. 8).

Таблиц,!

Шкала оценки КТГ (по AV. Fisher и соавт., 1976)

 

 

Лие.чед уемый параметр

Баллы

0

1

г.

Ъазалъный риз>1(

< 100

100-119

120-160

уд/мин.

 

 

 

 

< ISO

161-180

 

Вар j габелыюсты

 

 

 

амплитуда, уд/мин

-- 3

3-5; > 25

6-12

частота в 1 миь

< 3

з-е

> 6

Агсце.герзции

II

Периодические,

5 и более

за -!Ю млн.

 

1-i спориди-

<~-юриди-

 

 

 

ческих

Дрцелераш-ш

dip II. тяЖ&лые

Легкие dip Ш

0

за 30 м ш.

dip ГП-ктнпичные

Средней степени

dip т

 

dip Ш

загрузка...