Название: Оториноларингологія 2

Тема: Медицина

Просмотров: 744


ЛекцІя 5 хронІчне гнІйне запалення середнього вуха. сануючІ операцІЇ вуха. тимпанопластика лабІринтит.

 

Попередня лекція була присвячена гострому гнійному середньому отиту. Ми відмітили, що одним з наслідків гострого гнійного середнього отиту є перехід у хронічну форму. Це відбувається: по-перше, при високій вірулентності мікроорганізмів; по-друге, при ослабленні захи-стних сил макроорганізма.

Хронічний гнійний середній отит (otitis media purulenta chronica) — довготривале запальне інфекційне захворювання порожнин середньо- " го вуха, яке має перебіг з періодами ремісій та загострень. Початок захворювання пов'язаний з гострим отитом, який нерідко був перенесений у дитячому віці. В період ремісії хронічного гнійного середнього отиту запальний процес у середньому вусі наче відмежовується.

Чому ми надаємо цьому захворюванню таке велике значення?

Соціальна значимість захворювання полягає в тому, що воно призводить до розвитку приглухуватості. Порушуються професійні навички, спілкування. У дітей при цьому може порушуватись мовлення. 18\% хворих, які мають приглухуватість, втратили слух внаслідок хронічного гнійного отиту (Д.І. Тарасов, 1976).

Є можливість розвитку внутрішньочерепних ускладнень, які мають велику небезпеку для життя хворого. Можуть з'явитись розлади вестибулярної функції, парез лицевого нерва.

Етіологія. Перше місце за частотою висівання з гною при хронічному гнійному середньому отиті посідає стафілокок або асоціація мікробів, до якої входить стафілокок. На другому місці знаходиться стрептокок (особливо Streptococcus mucosus). З гною при хронічному гнійному отиті висівається частіш за все поліфлора, до якої, окрім кокової, нерідко входить і паличкова флора — паличка протею (протей), си-ньогнійна паличка, кишечна паличка, фузоспірохетоз. Поряд з аеробними збудниками висіваються різні анаероби.

В етіології хронічного гнійного отиту певну роль відіграють патогенні гриби. При цьому переважають плісняві гриби (В.Я. Кунельськая, 1968). Про це слід пам'ятати, оскільки у лікуванні такого отиту традиційні антибактеріальні засоби не ефективні.

Патогенез. Гострий гнійний середній отит переходить у хронічну форму за умов високої вірулентності мікроорганізмів та ослаблення макроорганізму. Останнє нерідко спричинене наявністю інших хронічних захворювань — діабет, захворювання нирок, нагнійні захворювання, туберкульоз, захворювання суглобів. У дітей несприятливий фон утворює наявність катарально-ексудативного та тиміко-лімфатич-ного діатезів. У таких дітей гострий отит може одразу набути хронічний перебіг.

Важливою патогенетичною ланкою є стан порожнини носа, приносо-вих пазух та глотки, що, в свою чергу, визначає стан слухової труби.

Переходу у хронічну форму запалення сприяють зміни середнього вуха, що виникли внаслідок попередніх гострих отитів. Так, нерідко, ре-цидивуючий гострий гнійний середній отит переходить у хронічний.

Певну роль у переході гострого процесу в хронічний грає тип будови сосковидного відростка. Такому переходу сприяє перш за все недостатня пневматизація сосковидного відростка.

Патологічна анатомія. Для хронічного гнійного середнього отиту характерним є формування стійкої перфорації зі змозолілими краями. Це відбувається внаслідок зрощення слизового шару та шкіри барабанної перетинки. Найбільш важливу участь у запальному процесі при хронічному гнійному середньому отиті відіграє підепітеліальний шар слизової оболонки. Слизова оболонка гранулює та перетворюється на сполучну тканину. Потовщення слизової оболонки погіршує дренаж клітин сосковидного відростка, у зв'язку з чим більшість клітин заповнюється слизово-гнійним вмістом. У випадках поширення інфекції у каріозний процес залучаються кісткові стінки та слухові кісточки. Порожнини середнього вуха можуть бути заповнені епідермальними масами (холестеатомою), які викликають значну деструкцію порожнин середнього вуха. Холестеатома може зазнавати гнійного розплавлення. Руйнування кісткових стінок веде до розповсюдження інфекційного процесу у порожнину черепа, лабіринт, на лицевий нерв. Це призводить до важких, у деяких випадках небезпечних для життя, ускладнень.

Клініка хронічного гнійного середнього отиту.

Неодмінними ознаками цього захворювання є: 1 (наявністьтривалоїгноєтечі з вуха (6 та більше тижнів), це захворювання триває роками;

2)наявність стійкої перфорації барабанної перетинки зі змозолілими краями;

Заниження слуху, досить часто шум у вусі.

Існує дві форми захворювання: мезотимпаніт та епітимпаніт. Мезо-тимпаніт є відносно доброякістною формою отиту. "Відносно", оскільки мезотимпаніт може перейти у епітимпаніт і набути "злоякістного" перебігу хронічного отиту. При мезотимпаніті вражається середній (тевоіутрапит) та нижній (пуроіутрапигп) поверхи барабанної порожнини. Від терміну "тезоіутрапит" і походить назва цієї форми отита — мезотимпаніт. При цій формі уражується тільки слизова оболонка порожнин середнього вуха.

Хворі на мезотимпаніт скаржаться на гноєтечу з вуха та зниження слуху. Біль у вусі з'являється тільки у період загострення.

Загальний стан хворого у період ремісії не порушений. Підчас загострення гноєтеча з вух посилюється, з'являється біль у вусі, загальне нездужання, підвищення температури тіла, зміни в крові, що є характерними ознаками гострого запального процесу.

Діагноз встановлюється на підставі отоскопічної картини. У зовнішньому слуховому проході знаходиться слизово-гнійний вміст без запаху. Це є однією з диференційно-діагностичних ознак мезотим-паніту. При епітимпаніті гнійний вміст має неприємний запах. З чим це пов'язано, я поясню, коли буду розповідати про епітимпаніт. Однак у деяких випадках виділення з вуха при мезотимпаніті можуть мати також неприємний запах. Це трапляється у неохайних хворих, при поганому проведенні туалету вуха. У таких випадках неприємний запах пов'язаний із розпадом епідермальних лусочок. Після промивання вуха та ретельного туалету його неприємний запах зникає. При епітимпаніті цього не відбувається.

Барабанна перетинка має звичайний колір, із дещо ін'єкованими судинами. Перфорація барабанної перетинки центральна або обідкова. Це означає, що навколо перфорації по периметру зберігається обід барабанної перетинки. Перфорація барабанної перетинки до кісткового кільця не доходить. Локалізується перфорація у натягненій частині барабанної перетинки. Характер перфорації має вирішальне значення при проведенні диференційної діагностики між мезо- та епітимпанітом. При цьому розміри перфорації не мають суттєвого значення.

При мезотимпаніті у барабанній порожнині міститься гній, слизова оболонка потовщена, можуть бути грануляції. Велика грануляція має назву вушного поліпа. Поліп може бути великим, виходити у зовнішній слуховий прохід і навіть його обтурувати. Це призводить до затримки гною у порожнинах середнього вуха і може викликати розвиток ускладнень. Видалення такого поліпу може бути прирівняне до заходів невідкладної допомоги.

Порушення слуху при мезотимпаніті має характер порушення звукопровідності або басовий характер. Це пов'язано із порушенням цілістності барабанної перетинки та ланцюга слухових кісточок.

Епітимпаніт є недоброякістною формою хронічного отиту, оскільки при цій формі відбувається руйнування кісткових стінок порожнин середнього вуха, а це, у свою чергу, може призвести до важких ускладнень. При епітимпаніті уражується верхній поверх барабанної порожнини (ерЛутрапит). Звідси походить назва цієї форми — епітимпаніт. Ураження може охоплювати всі три поверхи барабанної порожнини, але при цьому ураження верхнього поверху є обов'язковим. Існує друга назва цієї форми отиту — мезоепітимпаніт, тотальний хронічний отит. Може бути варіант епітимпаніту, коли уражується тільки верхній поверх, при цьому практично збережена натягнена частина барабанної перетинки. Це слід враховувати при проведенні тимпанопластики.

Головною найбільш характерною рисою епітимпаніту є ураження не тільки слизової оболонки барабанної порожнини, але й кісткових утворень.

Хворі на епітимпаніт можуть пред'являти скарги, крім тіх, що є характерними для мезотимпаніта, на головний біль та запаморочення. Головний біль пояснюється тим, що карієс стінок барабанної порожнини призводить до розповсюдження запального процесу на тверду мозкову оболонку, відбувається подразнення закінчень трійчастого нерва. У дітей молодшого віку головний біль може бути пов'язаний із незаро-щенням тіББига реттозяиагпоза. Токсини потрапляють у внутрішнє вухо, що веде до запаморочення.

Загальний стан у період ремісії задовільний. Під час загострення підвищується температура, з'являється біль у вусі, загальне нездужання, посилюється гноєтеча з вуха, з'являються зміни в крові, що є характерними для запального процесу.

Діагноз ставиться на підставі отоскопічної картини. При епітимпаніті у зовнішньому слуховому проході міститься гній, кількість якого може бути невеликою, але він має неприємний запах. Наявність запаху пояснюється виділенням пуринів (індол, скатол) при карієсі (костоїді). Такий самий механізм утворення неприємного запаху з рота має місце при карієсі зубів.

Виділення з вуха при епітимпаніті можуть бути дуже рясними. Це характерне для випадків нагноєння холестеатоми та при екстрадураль-ному абсцесі. Виділення при цьому рясні, швидко з'являються після туалету вуха, мають сморідний запах. Для екстрадурального абсцесу характерними є також слідуючі клінічні прояви: при зменшені гноєтечі з вуха з'являється головний біль. Навпаки, із появою рясних виділень головний біль зменшується і навіть зникає. Така ситуація вказує на те, що відкладати сануючу операцію недоречно.

Перфорація барабанної перетинки при епітимпаніті крайова, тобто доходить до кісткового барабанного кільця. Характерною є перфорація у відвислій (розслабленій) частині барабанної перетинки (parsflaccida).

Існує форма епітимпаніту, коли невеличка перфорація розташована над боковим відростком молоточка. Ця форма зазвичай характеризується наявністю холестеатоми, доброю прохідністю слухової труби та задовільною слуховою функцією.

Але при епітимпаніті може також бути тотальний дефект барабанної перетинки. Можуть бути зруйновані слухові кісточки, з'являтися грануляції.

Характерним для епітимпаніту є наявність ходу в аттик, що можна перевірити за допомогою зонда В.Г. Воячека. Зонд вводять за верхній край перфорації барабанної перетинки у верхній поверх барабанної порожнини. За наявності ходу зонд легко провалюється в аттик, що підтвержує діагноз епітимпаніту. При проведенні цієї проби можна також отримати інформацію про наявність карієсу верхньої стінки барабанної порожнини. Після того як в аттик введений зонд Воячека, його притискують до верхньої стінки і виконують поступальні рухи зондом до себе та від себе. Відчуття нерівності кістки свідчить про її карієс.

Одним з ускладнень епітимпаніту є холестеатома (cholesteatoma). Хо-лестеатома є утворенням з нашарувань епідермальних мас та холесте-рина. Вона може знаходитись у щільній оболонці — матриксі. Оболонка холестеатоми утворюється як реакція грануляційної тканини на вростання епідермісу. Часто холестеатома знаходиться у стані гнійного розпаду. Якщо немає нагноєння, то холестеатомні маси мають перлинний колір. Холестеатома у вусі є продуктом запального процесу. В зв'язку з цим її слід називати несправжньою холестеатомою (pseudocholesteatoma), на відміну від перлиноподібної пухлини (доброякісна плоскоепітеліальна пухлина-епідермоїд, що міститься між arachnoidea та мозковою корою). Істинна холестеатома є тератомою, тобто наслідком зародкових аномалій у формуванні тканин. За гістологічною картиною тератоїдні пухлини поділяються на три групи: гістоїдні тератоми, що складаються з будь-якої однієї тканини, наприклад, епідермісу — істинна холестеатома, тобто перлинна пухлина; органоїдні тератоми, що нагадують будову якогось органу (наприклад, дермоїдна кіста); організмоїдні тератоми або ембріоми, які містять різні тканини або зачатки різних органів.

Існує декілька теорій утворення холестеатоми у вусі:

метапластична (A. Politzer; Lemaitre);

вростання епідерміса (L. Habermann; F.Bezold). Метапластична теорія пояснює виникнення холестеатоми мета-

плазією однорядного кубічного епітелію порожнин середнього вуха у багатошаровий плоский зроговілий, який спричинює утворення епідермальних нашарувань.

В наш час фахівці надають перевагу теорії вростання епідерміса. Згідно з нею обов'язковою умовою переходу епідерміса у барабанну порожнину є крайова перфорація. Через таку перфорацію епідерміс шкіри зовнішнього слухового проходу вростає у порожнини середнього вуха.

Очевидно, що обидва ці шляхи утворення холестеатоми мають місце. Підтвердженням метапластичної теорії є утворення холестеатом у приносових пазухах при хронічних синуїтах, оскільки тут навряд чи можливий шлях вростання епідерміса.

Небезпека холестеатоми полягає в тому, що вона руйнує кістку. Залежно від напрямку росту холестеатоми може відбуватись руйнування каналу лицевого нерва, фістула бічного півколового канала, оголення твердої мозкової оболонки та стінки сигмовидного синуса. Холестеа-тома може також зруйнувати кортикальний шар сосковидного відростка або задню кісткову стінку зовнішнього слухового проходу, яка є передньою стінкою сосковидного відростка. При руйнуванні задньої стінки зовнішнього слухового проходу холестеатома прориваєтья під шкіру його та відшаровує її у перетинчасто-хрящовому відділі. При цьому відбувається звуження просвіту зовнішнього слухового проходу саме в цьому відділі (на відміну від мастоїдиту, коли звужується просвіту кістковому відділі). Іноді відшарування перетинчасто-хрящового відділу імітує обтуруючий поліп зовнішнього слухового проходу. Ото-скопічна картина при прориві холестеатоми під шкіру зовнішнього слухового проходу має назву симптому В.Ф. Ундріца.

Відносно механізмів руйнування кістки холестеатомою існує дві точки зору.

Холестеатома тисне на кістку, витончує її та руйнує. Такої точки зору дотримувались фахівці раніше.

Більш сучасною точкою зору є припущення, що у холестеатомі утворюються протеолітичні ферменти, які викликають лізіс кістки.

Обсяг руйнування кісткових структур можна визначити за допомогою рентгенологічного дослідження скроневої кістки. Для цього використовують укладки за Шюллером (А.Schьller, 1905) та Майером (Mayer, 1930). За допомогою цих укладок можна визначити наявність порожнини у сосковидному відростку, розширення у агмкоантральній ділянці. Для наявності холестеатоми характерним є симптом "масляної плями" — затемнення із розпливчастими краями, що нагадує масляну пляму на папері.

Ураження слуху при епітимпаніті виражене більше ніж при мезотим-паніті. До кондуктивної приглухуватості приєднуються явища вторинної нейросенсорної приглухуватості. Таким чином зниження слуху при епітимпаніті відбувається за змішаним типом. Перцептивний компонент пояснюється токсичним впливом на спіральний орган, що спричинений каріозним процесом.

У 60\% випадків перебіг хронічного гнійного отиту має алергічний компонент або навіть є алергічною формою хронічного гнійного отиту. Ознаками алергічного компоненту отиту є:

велика кількість серозно-слизового вмісту у вусі;

блідий колір слизової оболонки та грануляцій;

мінливість отоскопічної картини;

наявність еозинофілів у виділеннях з вуха;

Іегаріа ех ііп/апйЬив.

 

Які можливі наслідки хронічного гнійного отиту?

Утворення рубця на місці перфорації барабанної перетинки та припинення гноєтечі з вуха, однак частіше лише припинюється гноєтеча. У більшості випадків залишається стійка суха пефорація та рубці у барабанній порожнині, тобто формується адгезивний перфоративний отит.

Розвиток ускладнень: лабіринтит, неврит лицевого нерву, сепсис, внутрішньочерепні ускладнення.

 

загрузка...